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護(hù)理事故成因分析研究進(jìn)展
預(yù)防事故再次發(fā)生的根本方法是識別導(dǎo)致其發(fā)生的原因[1]。 對護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析,找出發(fā)生原因,有助于制訂相應(yīng)措施以預(yù)防類似不良事件的再次發(fā)生,減少對患者的傷害[2]。 國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)識到事故原因分析在減少和預(yù)防護(hù)理不良事件中的重要性,因此 ,健全護(hù)理不良事件原因分析機(jī)制以完善護(hù)理不良事件的管理,將成為護(hù)理管理者研究的另一個重要課題。 本文從護(hù)理不良事件原因分析模型、方法、工具3個層面, 對目前國內(nèi)外護(hù)理不良事件原因分析的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,旨在為護(hù)理管理者對不良事件進(jìn)行原因分析提供理論依據(jù)和實(shí)踐基礎(chǔ)。
1 護(hù)理不良事件原因分析方法的研究背景
護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)對保證患者的安全、減少護(hù)理差錯的發(fā)生有著極其重要的作用[3]。合理有效的報(bào)告系統(tǒng)包括,不良事件的上報(bào)、原因分析、危害調(diào)控、反饋4個方面[4],目前,國內(nèi)外對后3個方面的研究相對較少。 護(hù)理不良事件分析模型的建立是對原因進(jìn)行歸類及作為原因分析方法的理論來源,護(hù)理管理者可采用前瞻或回顧性的研究方法對其進(jìn)行原因分析,分析過程中,護(hù)士需要借助一定的可視化分析工具指導(dǎo)研究進(jìn)程和標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)[5]。
2 護(hù)理不良事件原因分析的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)
2.1 理論基礎(chǔ)
2.1.1 從個人觀角度
個人觀認(rèn)為,錯誤主要是由于人們的心理失常,如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等引起的。防范錯誤的對策是處罰犯錯誤的人[6]。
2.1.2 從系統(tǒng)觀角度
系統(tǒng)觀則認(rèn)為,出現(xiàn)差錯的原因主要在于系統(tǒng)而非個人。因此,當(dāng)錯誤發(fā)生后,防范錯誤的對策是從組織機(jī)構(gòu)的角度,系統(tǒng)設(shè)計(jì)防御錯誤的機(jī)制,減少人犯錯誤的環(huán)境和機(jī)會[6]。護(hù)理管理者在分析和處理護(hù)理不良事件時(shí),要大力倡導(dǎo)和運(yùn)用“系統(tǒng)管理觀”的管理理論[7]。
2.2 實(shí)踐基礎(chǔ)
對不良事件進(jìn)行原因分析的實(shí)踐基礎(chǔ)是護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)的上報(bào)。 目前,大多數(shù)醫(yī)院上報(bào)過程都是非自動的、非自愿的行為,護(hù)理不良事件上報(bào)率普遍較低 。 提高護(hù)理人員上報(bào)主動性是亟需解決的問題。 國內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)護(hù)人員上報(bào)的態(tài)度和行為研制了相關(guān)測評工具。
2.2.1 給藥錯誤報(bào)告量表 (Medication Administration ErrorReporting Survey)
該量表由Wakefield等[8]研制,可用于了解影響護(hù)士上報(bào)不良事件的因素。該量表涉及3個領(lǐng)域,包括為什么錯誤會發(fā)生、錯誤未被上報(bào)的原因和錯誤實(shí)際上報(bào)率。實(shí)證研究表明,該量表具有比較好的信效度,克倫巴赫α(Cronbach's α)系數(shù)在0.70以上,重測信度相關(guān)系數(shù)為0.67以上。
2.2.2 臨床 不良 事件 報(bào)告量 表 (the Reporting of ClinicalAdverse Effects Scale,RoCAES)
英國利茲大學(xué)Wilson等[9]于2003年研制了RoCAES量表 ,用于研究醫(yī)護(hù)人員對不良事件上報(bào)的態(tài)度,包括背景資料、不良事件的經(jīng)過、上報(bào)態(tài)度3個部分 。 量表信度較高 ,Cron-bach's α系數(shù)為0.83,Spearman相關(guān)系數(shù)為0.65。 其結(jié)構(gòu)與理論設(shè)想相符,具有較高的結(jié)構(gòu)效度。
2.2.3 醫(yī)護(hù)人員差錯上報(bào)調(diào)查問卷(nursing staff questionnaireregarding error reporting)
該問卷包括場景描述、認(rèn)知態(tài)度的自我評價(jià)、開放式問題和人口學(xué)資料的采集4個部分,可用于研究醫(yī)生、護(hù)士及藥劑師對差錯的上報(bào)態(tài)度。目前尚未有信效度的實(shí)證研究報(bào)告[10]。
3 護(hù)理不良事件原因分析模型、方法和工具
3.1 分析模型
3.1.1 瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model)
英國心理學(xué)家Reason[11]于1990年提出以系統(tǒng)觀為理論基礎(chǔ)的瑞士奶酪模型, 認(rèn)為幾乎所有醫(yī)療不良事件的發(fā)生與組織影響、 不安全的監(jiān)督 、 不安全行為的前兆 、 不安全的行為4個層面的防御缺陷有關(guān) 。 Reason將防御缺陷分為顯性失敗(個體因素)和潛在條件(組織系統(tǒng)因素 ),前者是指直接接觸患者或操作系統(tǒng)的個人所發(fā)生的不安全行為,可表現(xiàn)為疏忽、失誤及違反操作規(guī)程等。 后者是容易使人出錯的條件或環(huán)境, 包括管理制度不嚴(yán) 、 人力不足 、 裝置和設(shè)備的維護(hù)不足、工作程序不合理等。 國外將其作為醫(yī)療不良事件分析的主要模型,通過解決各層面的不安全因素來預(yù)防不良事件的發(fā)生[12]。 國內(nèi)尚缺乏瑞士奶酪模型應(yīng)用于護(hù)理不良事件原因分析的相關(guān)報(bào)告。
3.1.2 Vicent患者安全因素框架
1998年Vicent[13]將瑞士奶酪模型應(yīng)用于臨床實(shí)踐過程中不良事件的原因分析,總結(jié)出影響患者安全的因素框架 。 該框架包括制度背景、組織管理、臨床工作環(huán)境、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、工作人員、工作任務(wù)及患者自身特性7個方面的因素,為不良事件的分析及風(fēng)險(xiǎn)評估提供了理論依據(jù)。
3.1.3 SHEL模型
20世紀(jì)末,日本醫(yī)療事故委員會提出了SHEL模型 ,認(rèn)為醫(yī)療事故的形成主要受以下4個方面的影響 , 包括軟件部分(soft,S);硬件部分(hard,H);臨床環(huán)境(environment,E);當(dāng)事人及他人(litigant,L)。其中軟件部分包括個人業(yè)務(wù)不熟、能力不足、責(zé)任心不強(qiáng)、違反制度流程、技術(shù)不過關(guān)、查對不認(rèn)真、交接不清、缺乏預(yù)見性、粗心疏忽等;硬件部分為工作的場所和設(shè)施,包括病區(qū)布局不合理、安全設(shè)施不牢固 、護(hù)理設(shè)施不足等;臨床環(huán)境方面包括護(hù)理人力不足、工作流程有缺陷、管理不到位、地面濕滑、未放置警示標(biāo)識等;當(dāng)事人及他人方面包括,事件原因中涉及的其他工作人員把關(guān)不力、陪護(hù)知識缺乏、患者病情嚴(yán)重及不合作等[14]。國外研究將該模型用于分析醫(yī)療行業(yè)微系統(tǒng),例如急診室、手術(shù)室等發(fā)生的不良事件[15]。國內(nèi)SHEL模式多應(yīng)用于精神科護(hù)理和外科護(hù)理不良事件的原因分析[14,16],護(hù)理管理者結(jié)合科室臨床護(hù)理特點(diǎn),針對上述4個要素, 找出存在不安全的因素并制訂出相應(yīng)改進(jìn)措施,取得良好的效果,顯著減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生。
3.1.4 EDIT模型
2004年,在人因可靠性分析(Human Reliability Analysis,HRA)的基礎(chǔ)上,Inoue[17]建立起適用于評估醫(yī)療不良事件的錯誤類型(error,E)、不良事件發(fā)生的直接原因(又稱行為形成因素,direct threat,D)和間接危險(xiǎn)(又稱系統(tǒng)因素,indirectthreat,IT)的模型。 其中直接原因包括,環(huán)境設(shè)備因素、工作環(huán)境因素、訓(xùn)練因素、個人因素、團(tuán)隊(duì)因素和機(jī)器因素。系統(tǒng)因素包括,國家文化、制度文化、專業(yè)文化、患者相關(guān)信息、醫(yī)院管理和工作人員管理方面的因素。Inoue根據(jù)EDIT模型,對6家醫(yī)院發(fā)生的5339起護(hù)理不良事件進(jìn)行分類和原因分析 ,建立了護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)庫。
3.1.5 分析模型的比較
SHEL模型主要是對微系統(tǒng)中人為因素的分析,與瑞士奶酪模型相比,更多地考慮了人之間的交互關(guān)系。 Vicent患者安全因素框架是在瑞士奶酪模型的基礎(chǔ)上,就組織層面因素建立起來的。SHEL、EDIT模型均可以對護(hù)理不良事件的軟件和硬件部分進(jìn)行分析,SHEL模型應(yīng)用于小數(shù)量不良事件的分析,在面對大量的護(hù)理不良事件的分析時(shí)需要用到EDIT模型。
3.2 分析方法
3.2.1 回顧性分析
根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA) 最早起源于美國, 是以瑞士乳酪理論為依據(jù)的回溯性原因分析方法 ,基于臨床不良事件的發(fā)生是由組織系統(tǒng)因素引起的,而非個人因素。 包括不良事件的上報(bào)、相關(guān)信息收集、找到近端原因并確認(rèn)根本原因、制訂和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃4個步驟[18]。 國內(nèi)外護(hù)理不良事件的回顧性研究廣泛應(yīng)用RCA。 喬艷等[19]采用RCA對醫(yī)院發(fā)生的各項(xiàng)護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析,研究分析護(hù)理不良事件的近端原因和根本原因,探討防范措施 ,提高了護(hù)理不良事件的上報(bào)率,降低了護(hù)理不良事件的發(fā)生率。
3.2.2 前瞻性分析
失效模式和效應(yīng)分析(Failure Mode and Effect Analy-sis,FMEA)是基于團(tuán)隊(duì) 、系統(tǒng)用于識別某個程序或設(shè)計(jì)出現(xiàn)故障的方式和原因的前瞻性分析方法[20]。 FMEA包括確定主題、組成團(tuán)隊(duì)、畫出流程、分析危害、擬定行動計(jì)劃與結(jié)果評價(jià)6個步驟。 可對護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析并制訂預(yù)防措施,針對工作流程中的每一個步驟列出失效模式和可能性原因,并進(jìn)行優(yōu)先系數(shù)(RPN)評分。國內(nèi)學(xué)者在預(yù)防老年住院患者跌倒[21]、 手術(shù)中出現(xiàn)的錯誤[22]、 用藥錯誤[23]等護(hù)理不良事件中使用FMEA進(jìn)行原因分析 。 施雁等[24]結(jié)合失效模式和6Sigma質(zhì)量管理理念來測量分析靜脈置管感染原因 ,尋找預(yù)防感染對策,從而降低靜脈置管感染發(fā)生率。 荷蘭的一項(xiàng)研究[25]采用FMEA對較高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)院不良事件進(jìn)行前瞻性分析,建立患者潛在風(fēng)險(xiǎn)分析系統(tǒng)。
3.2.3 分析方法的比較
FMEA是對護(hù)理不良事件風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性評估 , 其優(yōu)點(diǎn)在于能忽略影響上報(bào)的障礙因素,對可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行多學(xué)科的開放性討論,評價(jià)高風(fēng)險(xiǎn)因素,從而起到警示作用。另有研究[26]表明,FMEA能夠擴(kuò)大用藥錯誤上報(bào)內(nèi)容的范圍。但FMEA這種預(yù)測能力只能大致評估護(hù)理不良事件發(fā)生的可能性,忽略了事件的多變性、動態(tài)性。 RCA回顧性分析方法則是在不良事件發(fā)生后對其進(jìn)行根本原因分析,分享護(hù)理不良事件的經(jīng)驗(yàn),預(yù)防類似事件再次發(fā)生,但容易忽略危險(xiǎn)因素間復(fù)雜的交互作用。回顧性分析方法比前瞻性更具風(fēng)險(xiǎn)性[26],主要體現(xiàn)在以下兩個方面:①不良事件發(fā)生以后,由于護(hù)士自身因素(例如害怕心理等)隱瞞差錯的上報(bào)、醫(yī)院上報(bào)制度存在缺陷等原因,導(dǎo)致護(hù)士不良事件上報(bào)不足,很多事故經(jīng)驗(yàn)得不到分享。 ②某些原本是高風(fēng)險(xiǎn)的差錯,在臨床工作中可能由于某些原因?qū)嶋H發(fā)生率不高,因而被臨床護(hù)理人員和護(hù)理管理者所忽視。
3.3 分析工具
3.3.1 流程圖(flow diagram)
流程圖是可用于分析護(hù)理警訊事件和流程再造來預(yù)防不良事件的發(fā)生,評價(jià)流程改進(jìn)的有效性,評估患者結(jié)局的可視化工具[5]。在RCA的第一階段需借助流程圖還原事件經(jīng)過,FMEA的第3個步驟需借助該工具畫出流程圖, 為護(hù)理管理者清楚地展示某項(xiàng)護(hù)理不良事件的發(fā)生過程,找出問題可能出現(xiàn)之處,從而做出決策。
3.3.2 魚骨圖(fishbone diagram)
魚骨圖又稱因果圖,用于梳理已知結(jié)果與其所有可能原因之間關(guān)系的分析工具[5],其圖形類似魚骨。 應(yīng)用RCA時(shí)可采用魚骨圖工具識別、 分類和呈現(xiàn)事件的近端原因和根本原因。 其缺點(diǎn)在于相同的原因可能在不同的分支中多次出現(xiàn) ,不利于綜合考慮問題發(fā)生的原因。
3.3.3 五問法(five whys)
五問法是通過反復(fù)提問, 簡便快速地揭開問題的表象 ,達(dá)到探究問題根本原因的工具,實(shí)際過程中提問的次數(shù)可能多于或者少于5次[20]。 其步驟為寫下指定的問題,提出首次疑問并記錄答案,如果該答案不是問題的根本原因 ,繼續(xù)提出疑問并記錄答案,重復(fù)此操作直至找到問題的根本原因。 國外學(xué)者有將五問法應(yīng)用于RCA找出護(hù)理不良事件的根本原因,其不足之處在于忽略了不良事件發(fā)生原因的多重性[27]
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