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淺談全自動包藥機(jī)風(fēng)險控制經(jīng)濟(jì)論文
1醫(yī)師開具醫(yī)囑
傳統(tǒng)的手工擺藥替換成機(jī)械自動擺藥,在審方時間大大縮短的情況下,如何糾正因醫(yī)師計算機(jī)操作失誤或知識面不全導(dǎo)致的不恰當(dāng)醫(yī)囑,就顯得尤為重要。因此,我院計劃引入醫(yī)院專用審方軟件,以期自動篩選錯誤醫(yī)囑和失誤醫(yī)囑,使醫(yī)囑更加規(guī)范合理,從源頭上阻斷錯誤醫(yī)囑的分包。比如對于用法用量錯誤和具有藥品配伍禁忌的情況,醫(yī)師常將“1片*qd”錯開成“10片*qd”或“100片*qd”,或是同一患者開具2種甚至多種同類藥物,比如同時出現(xiàn)奧美拉唑片與埃索美拉唑片等。目前在尚未引入軟件的情況下,除了部分包藥機(jī)能通過設(shè)定包藥數(shù)量上限而自動提示部分不恰當(dāng)醫(yī)囑外,大部分醫(yī)囑仍舊由藥師負(fù)責(zé)審核、發(fā)現(xiàn)并處理不恰當(dāng)醫(yī)
2全自動包藥機(jī)使用
2.1設(shè)定藥物填充量及預(yù)警量。為保證包藥機(jī)在工作中的順暢運(yùn)行,需要提前填充藥品,每天填充量視使用量大小而定,可通過查看消耗量統(tǒng)計表而確定。對于一些消耗量大的藥品品種,做到填充滿夠用即可,以減少在包藥機(jī)運(yùn)行時填充的次數(shù)。對于一些不常用、消耗量低的藥品品種,做到用完再填充,既方便查對庫存量,又可保證裸片的質(zhì)量,防止久置變質(zhì)。每次填充藥盒中藥品時,必須雙人核對,核對手中藥品與需填充的藥盒上標(biāo)示的藥品名稱是否一致、規(guī)格是否一致、顏色與盒蓋上樣片是否一致、與藥盒中剩余藥品是否大小完全相同、剩余藥片與填充藥片顏色有無差別,全部符合后才能填充。有時不同廠家生產(chǎn)同規(guī)格藥片顏色不一樣,大小也不一樣,甚至同一廠家生產(chǎn)同種規(guī)格的藥片,由于生產(chǎn)批號不一樣,導(dǎo)致顏色深淺、大小也不一樣。因此應(yīng)將填充的藥片名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期、填充藥品的人員、核對人員等相關(guān)信息均輸入計算機(jī)留作記錄,以便追溯藥片來源。
2.2藥盒標(biāo)注清晰規(guī)范。機(jī)器發(fā)生錯誤分包的另一個重要因素是藥品種類、藥盒名稱與落位號三者是否一致。由于醫(yī)院藥品種類繁多,常有同種藥品來自不同產(chǎn)地、同種藥品不同規(guī)格的情況,填充時很容易混淆,需要提高警惕。而在包藥機(jī)的每個藥盒上標(biāo)注填充藥品的商品名并使其醒目了然,能減少錯誤填充的概率,如在頭孢克洛緩釋片藥盒上標(biāo)注“帥先”,在頭孢克洛膠囊藥盒上標(biāo)注“�？虅凇�。我科的做法是剪取原外包裝盒上商品名粘貼于藥盒下方,不但形象直觀且易于區(qū)分。在操作中,必須認(rèn)真核對,做到藥品設(shè)定的位數(shù)、藥盒位數(shù)、藥盒落位號三者統(tǒng)一,如:塞來昔布膠囊,機(jī)器設(shè)定01號位,在機(jī)器外部藥品一覽表上注明“01塞來昔布膠囊”,每次填充該藥品,需核對所填充藥盒是否是標(biāo)有“01”的藥盒,該藥盒又是否落入標(biāo)有“01”藥盒落位號中,以免發(fā)生填充錯誤。
2.3避免機(jī)器卡藥及裂片。某些藥品因自身劑型工藝或是藥片與藥盒出藥口徑大小不配套,會出現(xiàn)多漏或少漏1~2粒的情況。如麻仁軟膠囊遇熱易軟化而出現(xiàn)粘連,出藥時易出現(xiàn)多漏的現(xiàn)象;處理方法:將軟膠囊提前密封冷藏,待機(jī)器運(yùn)行時再填充至藥盒中。有些藥片由于本身制片工藝或是在藥盒內(nèi)芯旋轉(zhuǎn)過程中摩擦易產(chǎn)生粉末,出現(xiàn)卡藥,從而影響落藥速度,干擾機(jī)器正常運(yùn)行,這就需要提前將藥片過篩而且填充時量不宜過多。例如大黃碳酸氫鈉片,容易產(chǎn)生棕色粉末,粘附堆積在藥盒內(nèi)壁和落藥口,影響內(nèi)芯旋轉(zhuǎn),出現(xiàn)卡藥。還有某些易裂片藥品,如培哚普利片(雅施達(dá)),容易在內(nèi)芯旋轉(zhuǎn)過程中斷裂,產(chǎn)生半片,會被機(jī)器誤認(rèn)為是完整的1片而落入包藥袋中。因此,必須定期檢查包藥機(jī)中藥盒,篩除半片藥,保證分包袋上醫(yī)囑與實際落藥種類和數(shù)量的統(tǒng)一。
2.4定期維護(hù)機(jī)器,控制環(huán)境溫度。機(jī)器的錯包率與機(jī)器維護(hù)質(zhì)量是緊密相連的,如果機(jī)器內(nèi)藥品掉落的粉塵堆積越多,機(jī)器內(nèi)部計數(shù)系統(tǒng)識別度會降低,錯包率就會升高。我科除了每3個月工程師要定期維護(hù)機(jī)器外,每周還要定期清洗落藥槽、漏藥斗2次,用干布擦去粉末,后用95%乙醇擦拭清潔。全自動包藥機(jī)是較為精密的設(shè)備,要求應(yīng)安放于相對恒溫、恒濕的環(huán)境,在使用中央空調(diào)的情況下,每天應(yīng)記錄溫度、濕度,確保房間濕度保持在45%~75%,在濕度比較高的月份,需開啟除濕機(jī)。
3藥師操作
3.1操作流程明確分工。要做到有序調(diào)配,必須明確分工。我院共配備2臺全自動包藥機(jī)、2臺計算機(jī)、2臺打印機(jī)、2臺剝藥機(jī),另備加濕器、吸塵器,以及包藥使用的物品如藥品、包裝袋、色帶、打印紙等,設(shè)置了1間專門用于剝藥的房間。正常工作狀態(tài)下,每臺機(jī)器配備1名藥師,分別負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)囑處方調(diào)劑、機(jī)器運(yùn)行過程中的備用藥槽的添加、藥盒藥品的填充、包藥袋的整理、包藥袋墨盒的更換以及各種故障的排查。另有1名藥師單獨負(fù)責(zé)所有病區(qū)醫(yī)囑未注冊藥品單的打印及手工擺藥(未注冊藥品即無法用自動包藥機(jī)包藥的藥品品種,包括口服顆粒、口服溶液、貴重藥品以及小部分無法制備藥盒的藥品)。在包藥機(jī)程序操作中,如在“已包病區(qū)列表”中選中某病區(qū)醫(yī)囑打印未注冊藥品單后,經(jīng)常會出現(xiàn)該病區(qū)醫(yī)囑再次彈回至“待包病區(qū)列表”的情況。為防止包藥機(jī)再次重新分包同一組病區(qū)醫(yī)囑上的藥品,我院對每組添加至包藥機(jī)分包的病區(qū)醫(yī)囑另作登記,在表格中羅列所有待包藥病區(qū),隨時標(biāo)記添加至機(jī)器分包的病區(qū),在每次分包前先確認(rèn)該病區(qū)醫(yī)囑是否已分包。此法非常有效地控制了重復(fù)分包的情況。待同一病區(qū)的包藥袋和手工擺藥全部調(diào)配完畢后,由1名藥師核對登記上架,最后投放配送。如此流水作業(yè),不但分工明確,且減少了包藥袋錯投病區(qū)的可能。
3.2手工半片藥槽添加。全自動包藥機(jī)對軟件要求相對較高,將醫(yī)院信息系統(tǒng)與包藥機(jī)軟件對接,對于沒有配備藥盒的不常用品種或使用量不足1片的劑量(半片、1/3片、1/4片等),可放入包藥機(jī)的托盤中,利用其手動控制功能,由操作人員手工放入托盤中,仔細(xì)核對藥品名稱、劑量。床位號與藥品托盤上相對應(yīng)格數(shù)一致,將藥品包入藥袋。如卡托普利片(12.5mg)由于片劑體積過小(片劑長約5mm,寬約1mm,厚約1mm)、重量過輕,無法制備藥盒,必須靠手工制備成半片后放入藥槽中進(jìn)行調(diào)配,其用法每次2、1、0.5片均有可能,需要操作人員每次添加時細(xì)致核對所投藥量,確保準(zhǔn)確。
3.3重復(fù)醫(yī)囑處理。住院醫(yī)囑在實際操作中常常會出現(xiàn)重復(fù)醫(yī)囑,如2條或2條以上同種藥品的醫(yī)囑,有時是醫(yī)師開具的臨時醫(yī)囑,有時是2條不同用法用量的長期醫(yī)囑,這需要區(qū)別對待。在包藥機(jī)系統(tǒng)程序APPS系統(tǒng)參數(shù)配置中,重復(fù)醫(yī)囑處理方法有2種:(1)刪除最后一條醫(yī)囑;(2)對重復(fù)醫(yī)囑進(jìn)行單獨分包。我院選擇的是第2種方法。這種方法對含臨時醫(yī)囑的重復(fù)醫(yī)囑是可行的,但對含2條不同用法用量的長期醫(yī)囑的重復(fù)醫(yī)囑是不可行的。后種情況下,應(yīng)與開具醫(yī)囑者及時聯(lián)系溝通,在保證患者安全用藥劑量的前提下,對2條不同用法的長期醫(yī)囑刪減其一。
3.4超量醫(yī)囑處理。包藥機(jī)對于超出常規(guī)用量用法的醫(yī)囑可以設(shè)定限制,尤其適用于一些高危藥品(如華法林,2.5mg,設(shè)處方上限3粒)以及一些粒徑較大的藥片(如碳酸鈣片,藥用炭片等)。粒徑較大者單包數(shù)量過大會導(dǎo)致分包后包藥袋膨脹,從而難以通過熱封包裝機(jī)通道甚至壓碎藥品,需要在包藥機(jī)系統(tǒng)程序ATF登記藥品列表中設(shè)“處方上限”。對于因醫(yī)師失誤開出的超量醫(yī)囑會在自動包藥機(jī)控制臺處方內(nèi)容中顯示藍(lán)色字體以示提醒,再分析處理,以消除隱患,保證患者用藥安全。高危藥品如地高辛片,我院采用手工獨立分包的形式,以降低風(fēng)險。
4護(hù)士分藥環(huán)節(jié)
我院包藥機(jī)處理醫(yī)囑的方式是按餐次排序的方法,即系統(tǒng)設(shè)置一組病區(qū)藥袋的出包順序按臨時醫(yī)囑、晚餐前、晚餐時、晚餐后、睡前、早餐前、早餐時、早餐后、中餐前、中餐時、中餐后先后順序排列,每個時間段內(nèi)排序再細(xì)分至患者床號,與其他醫(yī)院的按患者床號排序的方法相區(qū)別,即總體按床號排序再細(xì)分至各餐。這極大地方便了護(hù)士分藥的工作,時間連貫性強(qiáng),只需到時間點按患者床號分藥即可,無需再將每個患者每次的藥一一挑出。后者不僅費(fèi)時而且易出差錯,如此改變對包藥機(jī)的風(fēng)險控制也起到了積極的作用。
5全自動包藥機(jī)的優(yōu)勢與使用經(jīng)驗[2]
全自動包藥機(jī)最大的優(yōu)勢是集約型工作模式,不但大大提高了工作效率,且可減少差錯,在連續(xù)使用的情況下其包藥速度可達(dá)到每分鐘50包。根據(jù)我院經(jīng)驗,原先手工擺藥30個病區(qū)需8名工作人員至少3個小時才能完成,現(xiàn)在新院65個病區(qū)只需4個工作人員集中工作4個小時即可完成。另外,由于藥袋即時密封,減少了藥品在各個環(huán)節(jié)被污染的機(jī)會,也省去用一次性藥杯擺藥的煩瑣,方便攜帶,且不易發(fā)生在送藥途中將藥杯打翻或藥品丟失、混配等情況,包封的藥品非常整潔、規(guī)范,能夠提高患者治療的依從性。在使用全自動包藥機(jī)的初期,由于技術(shù)不熟練,錯誤分包的事件時有發(fā)生,但隨著風(fēng)險控制的實施及經(jīng)驗的不斷積累,錯誤分包的發(fā)生次數(shù)逐漸減少。以我院2臺包藥機(jī)近4個月平均每天7500袋的工作量為基礎(chǔ),進(jìn)行了錯誤分包發(fā)生次數(shù)的比較(控制前的數(shù)據(jù)統(tǒng)計日期為2012年12月1日-2013年1月31日,控制后的數(shù)據(jù)統(tǒng)計日期為2013年2月1日-3月31日),詳見表1。
6結(jié)語
實踐結(jié)果表明,在采取各相應(yīng)措施后,明顯減低了風(fēng)險,優(yōu)化了自動包藥機(jī)的使用過程,提高了我院總體醫(yī)療質(zhì)量及患者用藥的安全性。在倡導(dǎo)“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式下[3],調(diào)劑工作的模式也在由傳統(tǒng)的配方發(fā)藥向全面的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變,自動包藥機(jī)的應(yīng)用優(yōu)化了藥品調(diào)劑的流程,很大程度上減少了醫(yī)療差錯,切實保證了服務(wù)的安全性和有效性,提升了服務(wù)水平。因此,自動包藥機(jī)雖然存在某些缺點,但只要合理操作、規(guī)避風(fēng)險、優(yōu)化使用,總體上可以顯著提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率,值得推廣與應(yīng)用。
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