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腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽總管探查T管引流護(hù)理體會(huì)
摘 要：膽囊疾病是我國(guó)人口的多發(fā)病，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽總管探查T管引流是治療膽總管結(jié)石的常用方法之一。所以術(shù)后 T 形管的護(hù)理非常重要，為此，本文理論聯(lián)系實(shí)際，探討了腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽總管探查T管引流護(hù)理體會(huì)。
關(guān)鍵詞：膽道手術(shù) T型管管理 臨床護(hù)理
1、臨床資料
本文研究患者組共96 例，男35 例，女61例，年齡 48 歲 ~90 歲，病史 1 年~30 年。T 形管留置時(shí)間 4 周 ~6 周，T 形管造影后證實(shí)無殘留結(jié)石，造影劑向腸道排泄通暢后拔除 T 形管，拔管后2 例發(fā)生膽汁外漏，給予及時(shí)換藥，2 d~3 d 停止，所有患者夾管時(shí)間均為 2 周。
2、護(hù)理措施
2.1 保持 T 形管有效引流
術(shù)后將 T 形管用膠布固定于腹壁皮膚，避免因翻身、活動(dòng)、搬動(dòng)時(shí)牽拉而致管道脫出;平臥時(shí)引流管的高度應(yīng)低于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于腹部切口，以防引流液逆流;T 形管不可受壓、扭曲、折疊，應(yīng)經(jīng)常擠捏，血塊及小結(jié)石堵塞管腔時(shí)，需先進(jìn)行負(fù)壓抽吸，可防止大塊結(jié)石再次進(jìn)入膽管，形成反復(fù)梗死，如抽吸失敗，需行 T 形管沖洗。T 形管沖洗方法：①用 50 mL 注射器抽取生理鹽水，緩慢(1~2mL/min)、低壓(<30cmH2O)注入 T 管，每次沖洗 40~60mL;②降低 T 形管，讓沖洗液自然流入彎盤，直至沖洗的液體無結(jié)石顆粒;③沖洗完畢，可經(jīng) T 形管注入抗生素或 33%硫酸鎂15~20 mL[2].本組中有 1 例患者負(fù)壓抽吸出直徑 0.4 cm 結(jié)石，8 例患者膽汁內(nèi)含有泥沙樣結(jié)石，膽汁呈黑褐色沉淀略帶渾濁，經(jīng)沖洗引流通暢后膽汁轉(zhuǎn)清。
2.2 觀察并記錄引流液的色、量和性狀 術(shù)后 24 h 內(nèi)正常引出深褐色或橙黃色清亮膽汁 300~600 mL，恢復(fù)飲食后，可增至 600~700 mL/d.如膽汁分泌多，可能為膽總管下端不通，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，補(bǔ)充液體，以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂;如膽汁引流量過少，應(yīng)檢查引流管是否通暢，密切觀察腹部癥狀，有無發(fā)熱、腹脹、腹膜炎等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無膽管梗阻發(fā)生。
3、T 形管常見并發(fā)癥的觀察護(hù)理
3.1 T 形管管口處皮膚感染 多因換藥不及時(shí)，膽汁浸漬皮膚所致，需每日以 75%酒精消毒，T 形管周圍墊無菌紗布，局部涂氧化鋅軟膏，管口如有滲液，及時(shí)更換敷料。
3.2 膽系感染 多因引流不暢，管口處逆行感染所致，應(yīng)密切觀察患者體溫變化、引流膽汁的顏色，必要時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)，用生理鹽水或抗生素沖洗 T 形管，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用有效抗生素。
3.3 黃疸 在 T 形管引流通暢的情況下，梗阻性黃疸患者一般術(shù)后 7 d 黃疸消退，患者術(shù)后黃疸消退時(shí)間延長(zhǎng)，可能是肝功能受損、膽管狹窄或術(shù)中損傷膽管所致，應(yīng)密切觀察血清膽紅素濃度，肌注 VitK1，勤剪患者指甲，防止因皮膚瘙癢而抓破皮膚，用溫開水擦洗皮膚，保持清潔。本組病例中，2 例因膽石癥病史 30 年，結(jié)石梗阻致肝功能受損導(dǎo)致黃疸消退時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后 10 d.
4、拔管
4.1 拔管指征 術(shù)后 2 周，患者無腹痛、發(fā)熱，黃疸消退，血象、血清膽紅素正常;膽管造影顯示膽管通暢，造影劑向腸腔排泄通暢;夾管試驗(yàn)陰性，飯前、飯后各夾管 1 h，逐漸增加至全天夾管，觀察 1 d~2 d 無不適。同時(shí)滿足以上三個(gè)條件，可考慮拔管。
4.2 拔管方法 拔管前先行 T 形管膽管造影，如顯示通暢，用生理鹽水沖洗 T 形管，再開放引流 2 h~3 h，然后夾管進(jìn)食一餐，觀察 2 h 無腹部不適給予拔管。拔管時(shí)應(yīng)注意用手下壓腹部，輕輕拔除，防止暴力，以免將導(dǎo)管竇道撕斷，造成膽汁性腹膜炎。本組病例中無 1 例發(fā)生膽汁性腹膜炎。
4.3 拔管后護(hù)理 拔管后局部傷口以多層無菌紗布覆蓋，如敷料滲透，給予及時(shí)換藥，本組病例中有 2 例發(fā)生膽汁外漏，經(jīng)換藥后 3 d 瘺管閉合。拔管后觀察患者體溫，有無黃疸及腹部癥狀，警惕膽汁性腹膜炎的發(fā)生。
5、健康教育
5.1 向患者解釋 T 形管放置的重要性，告知患者 T 形管放置時(shí)間較長(zhǎng)，以便患者主動(dòng)配合。囑患者盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓。
5.2 可采用淋浴方式沐浴，用醫(yī)用塑料薄膜覆蓋引流管的出口處，淋浴后用 0.5%活力碘消毒。避免提取重物或過度活動(dòng)，防止?fàn)坷?T 形管而致脫出。綜上所述，引流管的護(hù)理是外科護(hù)理工作的一個(gè)重要組成部分，重視膽管術(shù)后患者 T 形管引流的護(hù)理是膽管術(shù)后患者康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)后保持 T 形管通暢，準(zhǔn)確記錄膽汁的色、量和性狀，密切觀察患者的病情變化，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生等綜合護(hù)理措施，是促進(jìn)患者順利度過術(shù)后恢復(fù)期，早日康復(fù)出院的重要保證。
6、護(hù)理體會(huì)
�、俪Ｒ�(guī)護(hù)理:術(shù)后1~2天嚴(yán)密觀察體征變化,查血常規(guī)及尿淀粉酶;
�、谕咨乒潭�:防止T管脫落造成膽汁性腹膜炎,術(shù)后引流管長(zhǎng)短要適宜,最好用繩線固定,因T管引流量多,別針容易滑脫;
�、郾３钟行б�:平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線,站立或活動(dòng)時(shí),應(yīng)低于腹部切口,以防膽汁逆流引起感染;
④保持無菌,預(yù)防感染;
�、軹管周圍皮膚的護(hù)理:每日用碘伏消毒T管周圍皮膚1次,并覆蓋無菌紗布,應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制感染;
⑥全身情況好轉(zhuǎn),生命體征恢復(fù)1周后,將T管逐日提高, 1周內(nèi)如果無何不適,可考慮拔管;
�、呙摴艿淖o(hù)理:如T管脫落,立即通知醫(yī)生,安撫病人和家屬,穩(wěn)定他們情緒,及時(shí)置入其他膠管或再次手術(shù),會(huì)轉(zhuǎn)危為安。本組1例行再次手術(shù)效果良好;
�、喟喂茏o(hù)理:本組病例術(shù)后4周左右拔除T管,老年患者延長(zhǎng)致4周以上。膽道修補(bǔ)吻合應(yīng)留置3~6個(gè)月。過去主張術(shù)后2 ~3周拔管,近年來由于拔管后膽漏的報(bào)道增多,發(fā)生率0·45% ~10%不等,然而4周以上并不能完全避免膽漏的發(fā)生。拔管前需經(jīng)T型管膽道造影或膽道鏡證實(shí)肝內(nèi)外膽道通暢,可行拔管準(zhǔn)備。拔管指征:病人無腹痛、發(fā)熱、皮膚鞏膜黃疸消退、大小便顏色正常,查血象、血清黃疸指數(shù)正常,膽汁引流量逐漸減少至200ml左右,顏色呈透明黃色或黃綠色,膽管造影或膽道鏡證實(shí)肝內(nèi)外膽道通暢,無狹窄、無沉渣及絮狀物,夾管試驗(yàn)2~3天,無何不適,可考慮拔管。
參考文獻(xiàn)：
1、陸松春,徐言平;T管膽汁異常12例報(bào)告[J];浙江臨床醫(yī)學(xué);2003年02期
2、張莉,原位肝移植術(shù)后T管相關(guān)并發(fā)癥的觀察和處理[J];齊魯護(hù)理雜志;2004年11期
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