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關(guān)于循證醫(yī)學(xué)思維影像學(xué)臨床教學(xué)論文
1病例討論在兒科影像學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用
兒科影像學(xué)與成人影像學(xué)有共同點，但又有許多獨特之處。兒童時期處在身體和心智的發(fā)育階段，不同年齡有不同的正常解剖特點、不同的好發(fā)病種，同一種疾病影像學(xué)表現(xiàn)可能差異很大，不同疾病可有類似的影像表現(xiàn)，這都需要兒科影像學(xué)醫(yī)師熟悉各階段患兒的生理及臨床特點，通過搜集判斷相關(guān)的各種醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料中陽性或陰性的征象，結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)及病程發(fā)展，進行綜合分析判斷。
病例討論教學(xué)法是指針對某一典型或復(fù)雜疑難病例，提出問題先讓學(xué)生討論，教師再采取啟發(fā)式教學(xué)方式與學(xué)生一起討論、分析和總結(jié)的一種臨床教學(xué)方法。病例討論教學(xué)法可加強學(xué)生對基礎(chǔ)知識、基本技能的掌握及運用，有助于培養(yǎng)學(xué)生的診斷思維。具體來說，即根據(jù)患者發(fā)病年齡、部位、主訴、在病程中所出現(xiàn)的癥狀及體征、既往史和各項實驗室檢查結(jié)果，組織學(xué)生運用所學(xué)兒科學(xué)、影像學(xué)知識進行討論、分析，然后歸納總結(jié)并得出結(jié)論。教學(xué)過程以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體。通過討論，充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深其對兒科影像學(xué)重點和難點的理解，幫助學(xué)生將所學(xué)的相關(guān)理論知識通過病例討論聯(lián)系起來，達(dá)到融會貫通的目的。
在討論中，教師起著引導(dǎo)、啟發(fā)、激勵、協(xié)調(diào)、總結(jié)、完善的作用。教師引導(dǎo)學(xué)生對病例進行分析、推理和判斷，加深學(xué)生對疾病病因、病理變化、臨床表現(xiàn)與影像表現(xiàn)之間關(guān)系的理解，結(jié)合具體病例進行診斷、鑒別診斷，同時培養(yǎng)了學(xué)生獨立分析問題、解決問題的能力。臨床醫(yī)學(xué)具有很強的實踐性和經(jīng)驗性，通過病例討論教學(xué)法，可以讓學(xué)生從既往的臨床實踐中總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，從而提高臨床能力。尤其對于小兒急癥病例，由于病情變化快，往往很快危及生命，這就需要兒科影像醫(yī)生及時準(zhǔn)確地判斷病情，從而指導(dǎo)臨床及時采取有效措施。病例討論教學(xué)方式也為科研工作提供了素材和研究思路，推動了科研工作的發(fā)展�？蒲姓n題的靈感、設(shè)計常常來源于臨床實踐，通過臨床病例討論可發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的問題、可能的解決方法或手段。然而與傳統(tǒng)講授式教學(xué)相比，病例討論教學(xué)對教師的能力要求較高，教師需要具備扎實的理論基礎(chǔ)、發(fā)散性思維、層層遞進的邏輯分析推理能力。病例討論教學(xué)往往還需要教師耗費更多的精力，選擇合適的案例并設(shè)計巧妙的問題，廣泛閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，了解目前國內(nèi)外相關(guān)的最新動態(tài)。此外，教師還要善于調(diào)動學(xué)生的參與熱情，否則學(xué)生的積極性不高、參與性不強，教學(xué)效果就會不理想。同時需要注意的是，教師在分析影像資料、進行診斷及鑒別診斷的過程中，必須根據(jù)客觀的證據(jù)、權(quán)威的文獻(xiàn)，不要把病例討論變?yōu)榻處焸�人經(jīng)驗的介紹。
2循證醫(yī)學(xué)思維在兒科影像學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM）是將個人的臨床專業(yè)知識與現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)、患者的選擇結(jié)合起來，指導(dǎo)醫(yī)療實踐，做出最佳醫(yī)療決策。EBM的核心思想是認(rèn)真、慎重地應(yīng)用從臨床研究中獲得的最新、最佳的研究信息來診治患者。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個人經(jīng)驗為主，強調(diào)以理論知識為基礎(chǔ)，以臨床經(jīng)驗為指導(dǎo)；而EBM以客觀證據(jù)為主，強調(diào)以臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)，以最佳證據(jù)為指導(dǎo)。EBM并非要取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)方法，而是強調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上。EBM強調(diào)以人為本的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思想，提出臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的新思路和新模式。在醫(yī)學(xué)影像學(xué)新方法、新技術(shù)層出不窮的今天，我們必須重視并發(fā)展循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)。循證思維是指將臨床實驗的證據(jù)運用到日常的醫(yī)療實踐中，改變臨床醫(yī)生的個人習(xí)慣和行為，可使有志于投身臨床工作的廣大醫(yī)學(xué)生找到一條有效的臨床思維訓(xùn)練途徑。具體的應(yīng)用是指醫(yī)生在臨床實踐過程中，會產(chǎn)生有關(guān)疾病病因、診斷、防治及預(yù)后等方面的信息需求，首先將這些需求變成需要回答的問題，再根據(jù)所提出的問題查尋當(dāng)前可獲得的、最佳的研究證據(jù)，對這些證據(jù)的真實性和臨床應(yīng)用價值進行嚴(yán)格評估，結(jié)合患者的具體情況和自身專業(yè)知識應(yīng)用證據(jù)，最后再對應(yīng)用的效果和結(jié)局做出評價。文獻(xiàn)報道把循證醫(yī)學(xué)理念和方法運用于影像學(xué)研究生的教學(xué)中，提高了學(xué)生分析、解決臨床問題的能力，為研究生教學(xué)改革提供了一種新的模式。兒童從出生到生長發(fā)育成熟，各系統(tǒng)器官都處在一個動態(tài)的發(fā)展過程中，與成人影像相比，既有許多共同點，也有一定的特殊性。
因此，在兒科影像學(xué)的實踐中，首先需要根據(jù)EBM的理念，選擇正確的影像學(xué)檢查方法和技術(shù)，只有選擇了最合適的方法技術(shù)，才能獲取最有力的證據(jù)
。這就要求影像醫(yī)生掌握X線、B超、CT及MRI等的成像原理、優(yōu)勢及不足，熟悉各種檢查方法的特點、主要適應(yīng)證，了解國內(nèi)外最新的技術(shù)規(guī)范及指南。在檢查后，要根據(jù)影像學(xué)特征發(fā)現(xiàn)問題，考慮依據(jù)什么回答這些問題。在整個過程中，要對所得到的信息與相關(guān)的文獻(xiàn)進行評估，以得到最佳的客觀依據(jù)，從而盡可能準(zhǔn)確地進行影像診斷。近幾年來，兒科影像設(shè)備的更新發(fā)展、圖像存儲和傳輸系統(tǒng)（https://p.9136.com/28municationSystem，PACS）的應(yīng)用，為臨床工作及教學(xué)貫徹循證思維提供了物質(zhì)基礎(chǔ)與便利。但是我們的教學(xué)對象一般是醫(yī)學(xué)生以及參加工作不久的青年醫(yī)生，其臨床經(jīng)驗不多，文獻(xiàn)檢索能力不強，評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性、可靠性的能力相對不足，所以在教學(xué)過程中不僅要運用循證醫(yī)學(xué)思維來進行教學(xué)，還應(yīng)考慮學(xué)生的自身情況，例如學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等。另外，也不要盲目崇拜EBM，必須認(rèn)識到使用EBM的方法只能得到接近正確的結(jié)論，不一定是唯一的正確結(jié)論或肯定正確的結(jié)論。一些醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中方法的正確性、結(jié)論的科學(xué)性、臨床驗證的可靠性等可能存在一定的問題。
3循證醫(yī)學(xué)思維結(jié)合病例討論在兒科影像學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用
病例討論教學(xué)法強調(diào)以問題為中心，EBM強調(diào)最佳證據(jù)，因此，將EBM思維貫穿于病例討論教學(xué)中，會更加有利于培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。病例討論教學(xué)法能夠?qū)⒒A(chǔ)理論知識同臨床實踐有機地聯(lián)系起來，其中提出問題、分析問題、尋找解決問題的最佳答案其實也就是臨床思維的過程。通過全面查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料、對文獻(xiàn)資料進行嚴(yán)格評價提高了學(xué)生信息獲取及分析評估的能力，利用證據(jù)解決臨床問題則提高了學(xué)生解決問題的能力。整個教學(xué)過程既使學(xué)生鞏固深化了臨床所學(xué)知識，培養(yǎng)了臨床循證思維能力，又提高了學(xué)生解決實際問題的能力、自我學(xué)習(xí)的能力。選擇典型或疑難病例，開展循證醫(yī)學(xué)思維結(jié)合病例討論的教學(xué)，首先要在正式討論之前給學(xué)生發(fā)放病例資料，并對要討論的內(nèi)容做必要的說明，讓學(xué)生帶著問題去復(fù)習(xí)與疾病相關(guān)的基礎(chǔ)知識，并通過查閱文獻(xiàn)尋找最佳的影像檢查方法及技術(shù)，思考利用哪些證據(jù)進行影像診斷及鑒別診斷、不同診斷對于治療及預(yù)后有何影響。
同時，教師課前也要查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，充分備課。討論時，不要僅僅只針對影像表現(xiàn)，而要從病因、發(fā)病機制、病理生理變化、臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)等進行整體分析討論。在討論過程中，要提出一系列的問題，查閱相關(guān)問題的循證研究，對問題進行逐一討論和分析評價，找到當(dāng)前最佳的診斷手段及存在的問題。最后教師總結(jié)講評，講評的重點在于啟發(fā)學(xué)生的思維，而非簡單地宣布答案。通過這種學(xué)習(xí)方式，培養(yǎng)了學(xué)生獨立學(xué)習(xí)的能力，使學(xué)生養(yǎng)成了利用網(wǎng)絡(luò)、圖書館等知識載體進行文獻(xiàn)檢索的習(xí)慣，促使學(xué)生重視對醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)方法的學(xué)習(xí)，這也同樣為學(xué)生科研意識和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)打下了基礎(chǔ)，使學(xué)生更科學(xué)、更合理地選擇影像學(xué)檢查設(shè)備和方法，避免亂用、濫用特殊檢查技術(shù)和介入治療技術(shù)，不僅可以提高診治水平，而且可以減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，從而達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用的目的�，F(xiàn)代影像學(xué)是一個多學(xué)科交叉的專業(yè)，隨著生物醫(yī)學(xué)工程、計算機技術(shù)及信息科學(xué)技術(shù)的進步，醫(yī)學(xué)影像學(xué)取得了長足的發(fā)展，CR、DR、超聲、CT、MRI、DSA、SPECT及PET等先進影像設(shè)備用于臨床，使單純的輔助診斷科室發(fā)展成為集診斷與治療于一體的大型臨床醫(yī)學(xué)影像中心。當(dāng)今兒科影像醫(yī)師需要學(xué)習(xí)的知識越來越多，需要掌握的技術(shù)和使用的儀器也越來越復(fù)雜，如何跟上診療形勢快速發(fā)展的步伐是擺在我們面前的一大難題。將循證醫(yī)學(xué)結(jié)合病例討論運用于兒科影像學(xué)臨床教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生建立正確的臨床思維方式和處理問題的方法，對其準(zhǔn)確地利用各種影像學(xué)方法及技術(shù)為臨床診療服務(wù)具有十分重要的意義。
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