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淺析顱內(nèi)壓監(jiān)護在重型顱腦損傷中的應用
摘要： 食管支架置入術是治療各類良惡性食管狹窄，尤其是惡性狹窄的有效姑息治療方法。積極預防和處理并發(fā)癥可使該技術更安全有效。關鍵詞： 食管 梗阻 支架 臨床 意義
食管癌在我國是僅次于胃癌的消化道常見腫瘤，多為鱗癌。對于早期及中期患者，多在無手術禁忌癥的情況下，選擇手術切除。但由于醫(yī)療資源分布不平衡，很多患者是已經(jīng)出現(xiàn)了“進行性吞咽困難”這種典型癥狀，才到醫(yī)院就診，因而喪失了手術治療的機會。另外，其它一些原因也可以造成食管腔狹窄。
1 資料和方法
1.1一般資料 患者31例，男18例，年齡53～78歲，女13例，年齡54～80歲。其中28例胃鏡檢查及病理檢查證實為食管癌，2例為手術后食管胃吻合口狹窄，1例為化學灼傷后食管狹窄。31例均有不同程度的吞咽困難表現(xiàn)，其中5例僅能少量進水，9例能少量進流質。
1.2器械與材料 應用GE公司OEC9800，南京微創(chuàng)帶膜自膨式鈦鎳合金支架。
1.3方法 （1）術前檢查：血常規(guī)、血型、出凝血時間、心電圖，胸片及CT了解轉移情況，胃鏡及上消化道鋇餐檢查了解病變部位、形態(tài)、長度及狹窄程度。（2）支架置入：在透視監(jiān)控下，置入支架，根據(jù)病變處食管腔的直徑，如需要擴張后安裝支架，可用直徑10～15mm的球囊導管進行擴張，只要食管擴張至等于或略大于輸送系統(tǒng)直徑即可，過度擴張會增加食管出血和穿孔的概率。
2 結果
技術成功率：31例患者均一次性置放成功。隨訪：（1）支架隨訪：本組31例患者觀察時間2～12個月，平均（7 ～3）個月。分別于術后1、3、6、12個月進行了隨訪。每例至少復查2次或2次以上，其中6例復查3次，4例復查4次，2例患者分別于術后3、4月死亡，2例隨訪2次后失訪。相關隨訪結果：預置帶膜支架未出現(xiàn)移位和脫落，未發(fā)生移位。（2）臨床表現(xiàn)：吞咽困難改善情況：術后3個月吞咽困難的癥狀得到明顯改善，均能正常進食。4例患者于術后6個月出現(xiàn)吞咽困難（進半流質）。出血：術中未見明顯出血者，1例患者于術后8個月發(fā)生少量嘔血。疼痛：14例患者術中及術后24～72h內(nèi)疼痛較明顯，使用二、三級止痛3劑可緩解。穿孔：未見穿孔。（3）實驗室檢查：術后及隨訪過程中所檢測的血常規(guī)各指標未見明顯變化。（4）胃鏡檢查：其中28例食管癌患者1、3個月胃鏡檢查未見腫瘤向支架內(nèi)和兩端生長阻塞支架。2例6個月復查時支架下端賁門口處可見腫瘤生長。5例患者12個月復查未見腫瘤向支架內(nèi)和兩端生長。
食管支架臨床應用廣泛，其適應證：
（1）無手術機會的食管癌、賁門癌以及術后吻合口復發(fā)或放療后復發(fā)的姑息治療
在惡性食管狹窄中，使用覆膜支架可阻礙腫瘤向管腔內(nèi)生長，避免腫瘤內(nèi)生性再梗阻的可能。
（2）食管癌晚期引起的食管－氣管瘺的治療
置入食管支架可改善患者的吞咽困難的癥狀，迅速阻斷瘺口，解除食管狹窄，控制嗆咳，保證正常進食，徹底消除肺部感染源，積極控制感染，明顯提高患者生存質量。
（3）各種良性疾病引起的食管狹窄的治療
包括：化學灼傷后食管狹窄、返流性食管炎所致食管狹窄等。
（4）食管癌、賁門癌術后食管胃吻合口狹窄的選擇性治療
術后吻合口狹窄，除少數(shù)需再次手術治療外，大多數(shù)可以用各擴張術治愈。但往往需要多次擴張方能治愈并收到鞏固的療效，而自膨式支架則可達到一次性治愈。故支架不宜作為吻合口狹窄的首選治療。
食管支架置入術的并發(fā)癥：
（1）疼痛
患者可有不同程度的疼痛，表現(xiàn)為咽部、胸骨后、上腹部疼痛。咽部疼痛與器械插入有關，術者熟練、輕柔的操作可減輕癥狀；術后胸骨后和上腹部疼痛因支架膨脹后壓迫并刺激局部所致，一般1周左右可消失，不必特殊處理。
（2）出血
為防止術中或術后大出血，術前應常規(guī)檢查凝血象、血小板，異常者給予糾正，術前應配血以備急用；術中應選擇適當?shù)闹Ъ�；術后采用止血、抑酸、抗感染等治療措施。
（3）返流癥狀
對食管下段病變，放置支架時應盡量保持與賁門的距離，以保留賁門生理功能；賁門失弛緩癥狹窄和胃食管吻合口病變，可放置防返流支架，以阻擋胃內(nèi)容物返流。因支架覆蓋的食管部分基本無蠕動功能，術后應囑患者取坐位進食，應用抑酸、胃動力藥輔以半臥位等措施。
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