談棘突椎板連接處結構植骨在腰椎融合術中的應用

摘要： 目的 探討棘突椎板連接處結構椎間植骨加后路椎弓根釘棒系統(tǒng)進行腰椎融合治療腰椎不穩(wěn)及退行性疾病的療效及融合效果，為臨床提供一種較為理想的椎間植骨選擇。方法 將手術病例隨機分為兩組，A組為椎間行棘突椎板連接結構植骨，B組為椎間行自體碎骨粒植骨，兩組均采取后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，于術后3個月～3年進行隨訪，觀察兩組的手術效果、植骨融合率、椎間隙高度，以及記錄兩組手術時間及出血量，并進行比較。結果 兩組術后癥狀均明顯改善，手術時間、出血量、植骨融合時間及融合率均無明顯差異，但在維持椎間隙高度方面，椎間行棘突椎板連接結構組明顯高于植碎骨粒組。結論 在腰椎融合術中行自體棘突椎板連接結構椎間植骨效果確切，能夠有效的維持椎間隙高度，是一種良好的椎間植骨選擇。

關鍵詞： 棘突椎板連接結構；椎間植骨；腰椎融合

腰椎融合術是目前脊柱外科治療腰椎不穩(wěn)及退變性疾病的常用手術方法。堅強的固定是確保手術效果的關鍵，為脊柱的融合穩(wěn)定創(chuàng)造了前提和保證。腰椎融合可分為前、后路椎間融合及后外側融合［1～3］。目前PLIF技術在臨床上，尤其在處理腰椎疾患手術中應用廣泛，但是針對椎間及后外側采取的植骨方式及植骨類型目前國內(nèi)外都無一致意見，如何提高融合效率仍在探索之中。我科自2002年以來應用椎間行棘突椎板連接結構植骨與單純碎骨粒植骨結合后路椎弓根釘棒系統(tǒng)進行腰椎融合治療腰椎不穩(wěn)及退行性疾病47 例，效果確切，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料及方法
1.1 一般資料 本組47 例，所選患者均來源于腰椎滑脫、腰椎間盤突出伴不穩(wěn)等擬行腰椎融合病例，均為單節(jié)段病變。其中A組27 例，為椎間棘突椎板連接結構輔以碎骨粒植骨，B組20 例，為椎間單純行碎骨粒植骨組。所有病例均行椎板減壓，椎間加后外側橫突間融合及后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。兩組患者在隨訪時間(3個月～3年)、性別(男女比例一致)、年齡(40～60 歲)、病變部位(L4～5或L5S1，兩組比例一致)上均無顯著性差異(P＞0.05)。對兩組患者的手術時間、失血量、住院時間、融合率，以及融合所需時間和椎間隙高度變化等影像學測量結果均進行記錄。
1.2 手術方法 采用氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，骨膜下剝離棘突兩側的雙側椎板及關節(jié)突關節(jié)，先行病變節(jié)段植入椎弓根釘，用尖嘴咬骨鉗及椎板咬骨鉗沿關節(jié)突內(nèi)緣咬透兩側椎板，離斷棘上韌帶及棘間韌帶，咬斷黃韌帶，將患椎的棘突及椎板完整取出，將棘突與椎板連接處結構以外的骨組織咬除(保留咬除的碎骨塊)，形成一個有五面皮質(zhì)骨三面松質(zhì)骨的多面體(見圖1)。用椎板咬骨鉗及骨刀去除椎間隙上位殘余椎板和下位部分椎板，至硬膜囊完全膨起，如合并側隱窩狹窄，將側隱窩完全打開，探查神經(jīng)根及椎間孔通暢無壓迫。摘除間盤組織，刮匙刮除軟骨板，暴露骨性終板，準備植骨床。按照椎間隙高度修整植骨塊，在骨皮質(zhì)上打孔以利于骨性融合，于骨塊前方及左右兩側植入碎骨粒，將植骨塊椎板面對下位椎體上緣，植骨塊后緣低于椎體后緣5 mm，即達到椎間隙的后穹隆部，可有效防止植骨塊向后脫出。術中C型臂透視判斷植骨塊的位置以及復位情況，雙側同步加壓固定釘棒系統(tǒng)。破壞關節(jié)突間隙使之融合，顯露并處理橫突表面，將保留的碎骨塊或同種異體骨粒植于關節(jié)突外側橫突間，沖洗傷口，置引流管閉合傷口。
圖1 椎間棘突與椎板連接處結構示意圖
椎間單純行碎骨粒植骨組則將切除的椎板、棘突制成顆粒狀，結合同種異體骨粒植入椎間及后外側，其余步驟同棘突椎板連接結構組。
1.3 術后處理 術后常規(guī)脫水，預防性使用抗生素和營養(yǎng)神經(jīng)治療。引流管留置24 h，術后2周戴腰圍下地活動。
1.4 療效評價
1.4.1 臨床結果評價 隨訪記錄病人術后恢復情況，有無下肢神經(jīng)癥狀的加重或復發(fā)，判斷椎間隙高度變化與神經(jīng)癥狀的關系。
1.4.2 影像學評價 所有患者均于術后3個月～3年進行隨訪，拍片復查觀察植骨融合情況及椎間隙高度變化。應用SUK標準［1］通對X線片判斷椎間融合情況，對于可疑融合的患者行CT檢查判定融合情況，X線平片包括術前術后的前后位及過伸過屈位X線片，測量術前術后椎間隙高度。
1.4.3 椎間隙高度評價 采用Dabbs方法測量手術椎間的高度［4，5］。椎間隙的高度為椎間隙前緣高度與后緣高度的平均值。測量時每次記錄上位椎體的前后徑，用來計算測量時的放大率，以矯正每次拍片時的不同放大率。
術前、術后、骨性融合、最后隨訪時分別進行測量，所有測量均為同一醫(yī)師完成，不同時間測量的誤差小于2 mm(P＜0.05)。
1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計和分析，統(tǒng)計學方法采用t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性意義。
2 結 果
2.1 臨床結果 在隨訪中，所有患者術后癥狀均明顯減輕或消失，未發(fā)現(xiàn)有因原融合節(jié)段所致的神經(jīng)癥狀復發(fā)或加重。兩組在手術時間、失血量、融合率等方面均無明顯差異。兩組在平均融合所需時間上A組明顯短于B組(P＜0.05)，見表1。
表1 A、B組手術時間、失血量、融合率比較
A 組B 組手術時間(min)196.5±7201.5±5失血量(mL)851±38864±42融合率(％)100100融合時間(月)4.1±1.25.2±1.31)1)兩組比較，P＜0.05。
2.2 影像學結果 術前兩組的椎間隙高度值無明顯差異，術后均明顯增加(P＜0.05)，將A組與B組術后3個月隨訪時的椎間隙高度進行比較，發(fā)現(xiàn)A組的椎間隙高度明顯高于B組(P＜0.05)，見表2。 表2 兩組手術前后椎間隙高度的比較
2.3 并發(fā)癥 A組中傷口感染1 例，經(jīng)過換藥、靜脈抗炎等處理后痊愈。B組中并發(fā)癥包括腦脊液漏1 例，予臥床，傷口局部加壓包扎

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