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綜合醫(yī)院�？啤鐓^(qū)合作管理對社區(qū)哮喘患者控制的影響
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是世界范圍嚴(yán)重威脅公眾健康的主要慢性病之一，中國有近2千萬人患有哮喘。研究表明，80%以上的患者未能有效控制自己的疾病[1]，這意味著他們將面臨哮喘嚴(yán)重發(fā)作及肺部長期損害的風(fēng)險(xiǎn)，自從1995年全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma， GINA)首次發(fā)表和提出“世界哮喘日”以來，我國上海、北京、沈陽、南京、廣州等許多城市的呼吸科均舉辦了哮喘之家、哮喘俱樂部和哮喘夏令營等許多宣傳教育活動(dòng)。但中小城市及廣大基層的哮喘控制情況鮮本文由有報(bào)道，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是慢性病預(yù)防宣教和管理工作的重要組成部分。湖州市中心醫(yī)院為位于浙江北部小城市湖州的唯一一所綜合三甲醫(yī)院，開設(shè)哮喘�？崎T診已近8年，4年前與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)密切合作，通過建立�？�-社區(qū)合作型哮喘防治及管理體系，加強(qiáng)對社區(qū)哮喘患者的管理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 專科-社區(qū)合作型哮喘防治及管理體系的建立
其主要內(nèi)容包括：①培訓(xùn)社區(qū)哮喘健康管理醫(yī)務(wù)人員，定期組織哮喘�？漆t(yī)生進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心授課，宣傳GINA知識及學(xué)習(xí)哮喘防治指南，進(jìn)行哮喘專科-社區(qū)間的醫(yī)-醫(yī)交流。②建立社區(qū)哮喘健康教育中心，使之成為哮喘宣教的主要基地與平臺。中心設(shè)在所在社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)站內(nèi)，方便患者參與，提高依從性，內(nèi)容涉及哮喘防治知識介紹，醫(yī)師解答患者提問，病友經(jīng)驗(yàn)交流區(qū)等。③依托社區(qū)哮喘健康教育中心，綜合醫(yī)院哮喘�？漆t(yī)師定期進(jìn)行醫(yī)-患面對面交流，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會哮喘診治指南，給每位患者制定個(gè)體化的哮喘治療方案，鼓勵(lì)患者間交流經(jīng)驗(yàn)，每月1次組織哮喘健康教育講師團(tuán)進(jìn)行基層哮喘健康教育講座，系統(tǒng)性講解哮喘常識及監(jiān)測、管理和治療知識。④定期舉辦病友聯(lián)誼會，促進(jìn)患者間交流成功經(jīng)驗(yàn)。⑤由醫(yī)護(hù)人員定期在中心指導(dǎo)正確有效地使用藥物及指導(dǎo)吸入藥物的使用，指導(dǎo)使用峰流速儀，肺功能檢查技術(shù)人員及社區(qū)醫(yī)生定期對其所在社區(qū)哮喘患者進(jìn)行肺功能免費(fèi)測試。⑥發(fā)放哮喘健康教育宣傳資料。⑦�？�-社區(qū)間互派專人檢查并溝通社區(qū)哮喘健康教育和管理的落實(shí)情況，保證管理措施真正實(shí)施，建立哮喘健康檔案。
1.2 病例選擇
所有患者均來自社區(qū)，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，為參加過專科-社區(qū)合作型哮喘管理1年以上的98名慢性持續(xù)哮喘患者。其中男41例(41.8%)，女57 例(58.2%);年齡15～78歲，平均(41.6±19.7)歲;病程0.5～59年，平均病程(8.3±4.9)年。
1.3 評估方法
1.3.1 調(diào)查方法 管理前后由哮喘�？漆t(yī)生以面對面問卷方式調(diào)查患者對哮喘的認(rèn)知水平，主要包括對哮喘為慢性氣道炎癥本質(zhì)的了解、哮喘急性發(fā)作的常見誘因及處理、病情自我監(jiān)測的方法(包括哮喘日記的記錄及呼氣峰流速儀的使用)、哮喘藥物的認(rèn)識及吸入裝置的正確使用、哮喘的長期治療目標(biāo)等。
1.3.2 ACT評分 參照Nathan[2]等制定的評估哮喘控制程度評分(ACT評分，涉及過去4周內(nèi)的哮喘控制情況，共5個(gè)問題，每項(xiàng)5分，得分總和為ACT得分，25分表示哮喘完全控制，20～24分表示部分控制，<20分表示未控制)，對管理前后患者進(jìn)行評分，評估疾病控制。
1.3.3 肺功能測定 測定患者肺功能(便攜式肺功能儀，美國GOULD公司)，記錄主要參數(shù)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
計(jì)量資料以(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料用%表示。組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 管理前后哮喘認(rèn)知比較
根據(jù)問卷調(diào)查，管理前后患者對疾病本質(zhì)、誘發(fā)因素、病情監(jiān)測、用藥知識及治療目標(biāo)等哮喘基本問題的掌握率明顯提高，見表1。
表1 98名哮喘患者管理前后認(rèn)知掌握率[n(%)] 2.2 管理前后ACT評分比較
根據(jù)患者ACT評分結(jié)果判斷，管理前達(dá)到哮喘控制的患者為5.1%(5/98)、部分控制為73.5%(72/98)、未控制為21.4%(21 /98)。管理后控制、部分控制及未控制的比例分別為83.7%(82/98)、部分控制為14.3%(14/98)、未控制為2%(2/98)，疾病控制情況明顯提高，詳見表2。
表2 ACT評分測定98名哮喘患者管理前后控制水平[n(%)]
2.3 管理前后患者肺功能指標(biāo)比較
第一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%預(yù)計(jì)值)及最大呼氣流速占預(yù)計(jì)值百分比(PEF%預(yù)計(jì)值)比較，肺功能改善明顯，詳見表3。
表3 管理前后患者肺功能指標(biāo)的比較(x±s，%)
3 討論
哮喘為慢性疾病，時(shí)有反復(fù)甚至加重，GINA及支氣管哮喘防治指南要求哮喘患者在醫(yī)生的長期指導(dǎo)下，循序漸進(jìn)、持之以恒地進(jìn)行治療[3]。我們納入的 98名來自社區(qū)的慢性持續(xù)性哮喘患者，病程平均已有8年余，管理前大部分患者有在各個(gè)診所及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診經(jīng)歷，但ACT評估疾病控制率僅為5.1%，對疾病的認(rèn)知率低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，
在我國，接受規(guī)范化治療的患者比例<5%，達(dá)到GINA所要求的良好控制和全面控制的患者比例更低。原因復(fù)雜，可能為基層醫(yī)療工作者對于哮喘臨床治療的規(guī)范化診療知識認(rèn)識不足，醫(yī)患溝通不充分，哮喘規(guī)范化治療的科普宣傳還不普及，地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展不夠，“根治哮喘”的假藥存在，部分地區(qū)嚴(yán)重，不法廠家和個(gè)人打著祖?zhèn)髅胤礁蜗幕献�，非法制作和銷售含有激素粉末的假藥等等。因此，如何對哮喘患者進(jìn)行長期管理和教育，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和教育，讓他們及時(shí)更新觀念，學(xué)習(xí)和掌握哮喘規(guī)范化防治知識，建立醫(yī)-醫(yī)、醫(yī)-患及患-患間交流的平臺，使醫(yī)生能夠制定規(guī)范化的治療方案，對患者進(jìn)行積極的健康教育和管理，使哮喘患者能像高血壓病、糖尿病患者那樣充分認(rèn)識到疾病的危害，學(xué)會自我監(jiān)測和評估病情，在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥，實(shí)現(xiàn)病情的良好控制，建立和推廣符合我國基層的哮喘治療管理體系十分迫切。
湖州市中心醫(yī)院為位于浙北地區(qū)小城湖州的唯一一所綜合三甲醫(yī)院，呼吸科開設(shè)哮喘�？崎T診已近8年，并于4年前建立哮喘之家，每年組織3～4次哮喘患者聯(lián)誼會，建立哮喘健康檔案，針對患者特點(diǎn)制定長期規(guī)范化治療方案，科內(nèi)醫(yī)師定期外出交流及學(xué)習(xí)哮喘防治指南，在哮喘防治方面積累了較豐富經(jīng)驗(yàn)，并帶頭聯(lián)合湖州其他市級醫(yī)院于2年前成立了湖州市哮喘防治聯(lián)盟。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是最基層的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在慢性病的防治方面起到越來越重要的作用，在基本醫(yī)療服務(wù)之外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其全科醫(yī)生要為社區(qū)居民建立和更新個(gè)人健康檔案，并對慢性病進(jìn)行定期隨訪，社區(qū)醫(yī)生和患者的距離更近，與患者溝通和對其宣教最便利，監(jiān)測疾病情況更便利。同時(shí)，在社區(qū)防治，可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及就醫(yī)時(shí)間，提高依從性。
4年前通過哮喘�？婆c社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心密切合作，初步建立了�？�-社區(qū)合作型哮喘防治及管理體系。在此期間筆者發(fā)現(xiàn)，管理前患者對疾病認(rèn)識不足，導(dǎo)致不能積極配合治療及進(jìn)行疾病自我監(jiān)測，比如患者和家屬希望“根治”、對長期治療目標(biāo)不了解、部分患者擔(dān)心激素的不良反應(yīng)而不愿使用吸入性糖皮質(zhì)激素、依從性差、對一些誘發(fā)因素不了解等等。社區(qū)醫(yī)生在管理前的誤區(qū)主要存在有把支氣管哮喘的咳嗽咳痰癥狀當(dāng)作呼吸道細(xì)菌感染，使用抗生素治療，導(dǎo)致濫用抗生素。未把吸入性糖皮質(zhì)激素作為哮喘治療的基礎(chǔ)和一線藥物，藥物選擇不當(dāng)，療程過短等，該組患者中有相當(dāng)一部分未能長期使用吸入藥物抗炎，急性發(fā)作時(shí)在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)短期使用全身糖皮質(zhì)激素癥狀暫時(shí)控制后即停止治療的比例也不在少數(shù)。通過這種合作型管理體系，積極消除患者及基層醫(yī)師對哮喘治療的誤區(qū)，并反復(fù)強(qiáng)化對患者的教育，使患者充分認(rèn)識到哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，了解哮喘的控制目標(biāo)，盡管支氣管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制均未完全闡明，但只要能夠規(guī)范地長期治療，絕大多數(shù)患者能夠使哮喘癥狀能得到理想的控制，減少復(fù)發(fā)乃至不發(fā)作，與正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)。提高患者認(rèn)識和避免常見誘發(fā)因素，了解病情監(jiān)測和用藥知識，從而提高了治療的依從性和規(guī)范性。
ACT評分是近年來評價(jià)哮喘病情控制的簡易方法，簡明易懂，研究[4，5]提示ACT問卷調(diào)查結(jié)果與醫(yī)生評估、肺功能檢測有較好的相關(guān)性，適合中國哮喘患者尤其是基層患者。該組患者經(jīng)管理前后，隨著對哮喘認(rèn)知和依從性的提高，ACT評分及肺功能檢查均提示管理后哮喘控制率明顯提高。
總之，通過建立�？�-社區(qū)合作型哮喘防治及管理模式，建立了醫(yī)患及�？漆t(yī)生-社區(qū)醫(yī)生之間良性互動(dòng)的平臺，增進(jìn)了醫(yī)患配合，提高了基層醫(yī)生對哮喘的規(guī)范化治療，增強(qiáng)了患者對哮喘防治知識及自我監(jiān)測、自我管理能力，值得臨床推廣。但如何實(shí)現(xiàn)科學(xué)的長期管理模式，任重道遠(yuǎn)，進(jìn)一步提高哮喘控制的水平，仍然是呼吸�？漆t(yī)生及社區(qū)醫(yī)生的重要任務(wù)。
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