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臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文
糖尿病腎�。╠iabetes nephropathy, DN）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，在糖尿病人群中的發(fā)生率約為20%～40%。DN主要見于糖尿病病程較長、病情較重、長期高血糖以及伴有吸煙嗜好的男性病人。系統(tǒng)教育及治療糖尿病患者是科學(xué)規(guī)范地防治DN的可靠途徑。本研究針對(duì)在我院內(nèi)分泌科住院確診的DN患者出院后進(jìn)行社區(qū)護(hù)理干預(yù)，觀察對(duì)DN治療結(jié)果的影響。從而為糖尿病護(hù)理走進(jìn)社區(qū)和家庭，使糖尿病護(hù)理與康復(fù)、預(yù)防結(jié)合提供合理化的模式。
1 對(duì)象和方法
1.1 對(duì)象一般資料: 選擇2009年6月至2009年12月，年齡在50～75歲，我院住院的2型糖尿病腎病患者共83例，所有患者均符合2005年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和Mogensen糖尿病腎病分期標(biāo)準(zhǔn)，確診為糖尿病腎病微量白蛋白尿期。排除高血壓、酮癥酸中毒、泌尿系感染、運(yùn)動(dòng)、急慢性腎炎、心力衰竭等其他可能引起蛋白尿增加的疾病。所有受試者均簽署參與該臨床觀察知情同意書。
1.2 方法：所有受試者住院期間均接受了本科系統(tǒng)的糖尿病健康知識(shí)教育，在飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、自我監(jiān)測等幾方面進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)并有書面內(nèi)容。出院時(shí)，所有患者均表示已接受并掌握指導(dǎo)的內(nèi)容。出院時(shí)隨機(jī)分為試驗(yàn)組（社區(qū)護(hù)理干預(yù)組）及對(duì)照組。試驗(yàn)組共45例受試者，其中男性30例、女性15例，對(duì)照組共38例，男性25例、女性13例，兩組受試者性別構(gòu)成比無差異。社區(qū)護(hù)理干預(yù)措施：（1）出院后與患者電話聯(lián)系進(jìn)行隨訪，并指導(dǎo)患者與周圍DN患者建立聯(lián)系互相幫助。(2)發(fā)放病情追蹤卡，了解患者病情如何，提醒患者及時(shí)復(fù)診調(diào)節(jié)治療方案，給予針對(duì)性指導(dǎo)和幫助。（3）建立隨訪病歷檔案。每月復(fù)查血糖及尿微量白蛋白/肌酐（UAlb/Cre）。對(duì)照組出院不給予任何護(hù)理干預(yù)。兩組受試者均隨訪6月。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療前后及組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
社區(qū)護(hù)理干預(yù)組與對(duì)照組治療前后比較FPG、2hPG、HbA1C 均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05）。社區(qū)護(hù)理干預(yù)組干預(yù)治療后UAlb/Cre顯著低于護(hù)理干預(yù)前，同時(shí)也顯著低于對(duì)照組（p＜0.05）。
3 護(hù)理干預(yù)
3.1 認(rèn)知教育
加強(qiáng)DN早期防治意識(shí)教育，讓患者充分認(rèn)識(shí)早期防治的重要性。向患者講解DN的發(fā)生和發(fā)展情況，告知患者代謝控制不良的后果及良好的血糖控制可明顯減少微血管并發(fā)癥如減少DN的發(fā)生等，使患者能做到積極預(yù)防，主動(dòng)隨診。
3.2 飲食指導(dǎo)
飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，合理的飲食可以減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，有效防治各種糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。低蛋白飲食對(duì)所有DN的患者都有益，限制蛋白攝入可使增高的GFR下降，有助于延緩腎功能惡化。ADA建議對(duì)于腎功能正常的DN病人，飲食蛋白質(zhì)為0.8g/(kg·d) ; 腎功能不全非透析期為0.6g/(kg·d)。指導(dǎo)患者做到飲食的自我控制、自我調(diào)節(jié)、自我管理。
3.3 心理行為干預(yù)
糖尿病是身心疾病，患者普遍存在焦慮、抑郁等情緒障礙，容易導(dǎo)致血糖控制不良。積極主動(dòng)與患者交談，引導(dǎo)患者傾訴內(nèi)心的苦悶，針對(duì)不同心理問題給予心理指導(dǎo)，講解不良情緒對(duì)血糖的影響，指導(dǎo)患者以積極的態(tài)度對(duì)待疾病，解除心理壓力，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并能積極配合治療。
3.4 指導(dǎo)患者堅(jiān)持綜合治療
DN的治療是綜合性的，高血糖、高血壓、高血脂是DN發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。研究已證實(shí)強(qiáng)化血糖控制能顯著減少糖尿病人發(fā)生微量清蛋白尿和臨床DN的危險(xiǎn)。同時(shí)長期有效的控制血壓可減慢GFR的下降速度和改善生存率，無論對(duì)早期或后期的DN都有良好作用。Steno-2研究發(fā)現(xiàn)控制血糖、血壓、血脂多種代謝紊亂后大量清蛋白尿的發(fā)生減少61%。
4 討論
DN已成為西方國家人群中終末期腎衰竭的主要病因，是T1DM患者首位死亡原因，在T2DM患者死因中列在心、腦血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病之后。DN一旦形成，其病變的發(fā)展很難逆轉(zhuǎn)，因而DN治療困難。但早期經(jīng)過積極的干預(yù)治療，其自然病程會(huì)明顯延長，病情減輕，預(yù)后改善�！疤悄虿∽o(hù)理指導(dǎo)”已成為糖尿病治療不可缺少的重要組成部分。由于它與患者的生活方式密切相關(guān)，所以加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理干預(yù)，提高患者認(rèn)知程度，改變不良生活習(xí)慣，可良好控制血糖，減少糖尿病并發(fā)癥，從而提高患者的生活質(zhì)量。
醫(yī)院內(nèi)的健康教育對(duì)DN患者是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，社區(qū)護(hù)理干預(yù)是護(hù)理工作的延續(xù)，及時(shí)給予患者恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和幫助能提高DN患者遵醫(yī)率，對(duì)控制DN病情的發(fā)展起到重要作用。本試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，在出院后進(jìn)行社區(qū)護(hù)理干預(yù)治療組的尿微量蛋白/肌酐改善顯著優(yōu)于對(duì)照組（p＜0.05）。本試驗(yàn)除了讓患者學(xué)習(xí)和掌握糖尿病知識(shí)、認(rèn)識(shí)DN的危害、改善代謝控制外，還注重心理社會(huì)方面的干預(yù)，給患者心理支持和人文關(guān)懷。在DN得到良好控制的同時(shí)，增加患者對(duì)護(hù)士的信任，提高患者滿意度，體現(xiàn)了護(hù)士的價(jià)值。
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