精神科病案管理過程中出現(xiàn)的問題及相關對策研究

摘要：隨著我國醫(yī)改工作逐步向醫(yī)療保險制度推進, 促使醫(yī)療費用付款方式發(fā)生了變化, 由原來的醫(yī)院制約變?yōu)楸ｋU結構制約, 需要將病案資料作為付款依據(jù), 這一點對醫(yī)療結構來說至關重要, 對病人信息采集提出了嚴格的要求。如果病人信息采集不到位, 信息記錄不完整, 醫(yī)療結構將陷入不能自我舉證的司法困境, 降低參保者和保險結構對醫(yī)院的信任度。因此病案管理成為現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要基礎組成部分。醫(yī)院必須保證每一份病案的完整性和真實性, 為所有病案利用者服務。
關鍵詞：精神科；病案管理
        我院是精神科�？漆t(yī)院, 因精神病人的特殊性, 既往求醫(yī)的病人少, 沒有人要求復印病案; 而近年由于國家對精神衛(wèi)生的重視, 對弱勢群體的關注, 越來越多的精神病人被送入醫(yī)院。精神病是特殊病種, 基本上所有的精神病人都能成為低保對象被救助, 很多精神病人需要進行勞動能力等級鑒定, 辦理病退, 極少數(shù)需要進行司法鑒定。近兩年來醫(yī)院復印病案的人越來越多, 病案管理工作中的問題逐漸凸顯。首先體現(xiàn)在住院病人基本信息的采集。
        病案, 首要的是有一個識別標志, 即病案號, 是識別病人的唯一標識, 收集病人身份證明材料及分派病案號是對每位住院或就診病人做的第一份工作, 也是以后獲得恰當?shù)牟∪松矸葑C明材料的唯一途徑, 是平凡、精細、重要的環(huán)節(jié)管理。
        1  存在問題
        1.1 病案號不連續(xù), 漏號現(xiàn)象嚴重
        由于精神病人的特殊性, 常需反復住院, 甚至一年數(shù)次。病人難以管理, 家屬送患者來院時, 一般都是急送入病室, 無法做到按常規(guī)掛號, 看門診。住院登記處人員根本來不及問, 直接將已有住院病案號的住院病案首頁遞給家屬, 家屬帶入病室, 醫(yī)師經詢問, 發(fā)現(xiàn)患者已住院多次, 遂將住院病案首頁收入辦公桌, 再用無病案號的首頁填上既往病案號, 新病案號就被棄之不用了; 或者直接將新病案號劃掉, 填上既往病案號, 導致漏號現(xiàn)象非常嚴重, 給人一種管理不嚴謹?shù)挠∠蟆?
        1.2 同一病人有多個病案號
        精神病人根本不能保管既往病歷, 家屬亦很難保管, 即使保管了也很難帶來, 以至再次或多次入院時基本不能提供以往門診病歷。有時送病人來院的家屬發(fā)生變化, 根本不知道患者住院多少次, 或者曾經有沒有住過, 使住院醫(yī)師無所適從。很多年輕患者的家屬由于患者婚嫁則有時故意隱瞞病史, 不承認曾經患過病住過院。加上個別不負責任的醫(yī)師認為精神病人反正就這么回事, 懶得去病案室借閱以往病案, 就用患者剛辦好住院手續(xù)的新病案號。以上是導致同一病人有多個病案號的主要原因。
        1.3 姓名不一致
        同一患者姓名不同, 經常出現(xiàn)病案室要求患者來找主管醫(yī)師證明, 或者找派出所開具證明。
        2 姓名、年齡不一致的原因
        2.1 在錄入過程中, 經常是因為同音( 諧音) , 而出現(xiàn)姓名誤差, 有的甚至相差很遠。部分家屬文化水平低, 方言重, 不能講清楚, 也不能寫下來, 導致醫(yī)師無可奈何, 造成錄入錯誤。
        2.2 有個別家屬弄虛作假, 假報他人的姓名等, 騙取醫(yī)療保險機構的賠付。
        2.3 個別病人由于病態(tài)思維, 不斷變換著姓名。
        2.4 個別醫(yī)師態(tài)度不嚴謹, 只重視醫(yī)療信息, 不重視社會學信息, 認為不影響治療, 不認真采集, 不核實, 甚至在患者或家屬提出要求時, 醫(yī)師仍無所謂, 不更改不修正。有的醫(yī)師則書寫過于潦草, 字跡難以辨認。弄清楚患者姓名, 需要查看三測單、護理記錄、住院證等多個項目。
        2.5 年齡不一致
        患者方面, 農村患者家屬講的多是虛歲,有的家屬不知道患者具體出生年月日。醫(yī)師方面, 部分人覺得出生年月日與病情治療沒有關系, 根本就沒有詢問, 在患者出院時隨意編一個出生年月日填在病案首頁上。導致同一患者有多個不同的出生年月日, 年齡誤差甚大等現(xiàn)象。        3  病案首頁中出現(xiàn)空缺的項目
        3.1 身份證號基本空缺
        這是病案管理中的難點問題, 也是解決上述問題的關鍵。雖然這是一項很有意義的內容, 可以避免有的病人為報銷費用或逃脫責任而填寫他人名字、單位、地址, 防止因此可能帶來的醫(yī)療糾紛; 雖然保險機構明確規(guī)定患者要帶身份證, 醫(yī)院和醫(yī)師必須核對才能辦理入院手續(xù), 但在我院根本無法做到。由于精神病人的特殊性, 來院的患者基本不帶身份證, 也不能提供身份證號。
        3.2 職業(yè)、籍貫、婚姻
        同一病人不同的病案有不同的職業(yè)、籍貫、婚姻, 甚至同一份病案中醫(yī)護記錄不一致。曾經有一份在架病案很典型, 醫(yī)師的記錄是：年齡36 歲, 職業(yè)農民, 籍貫邵陽, 護士的記錄是：年齡35 歲, 職業(yè)工人, 籍貫雙峰,醫(yī)護的解釋是各自詢問的家屬不同。
        這些問題雖然在整體上對治療沒有影響, 但是不符合《病歷書寫基本規(guī)范》和《住院病案書寫質量評估標準》, 造成信息不全、信息中斷、信息丟失或不準確, 有損于醫(yī)院管理的嚴謹性和科學性, 不便于病案管理工作人員的錄入統(tǒng)計、臨床醫(yī)務人員的病案借閱、出院病人的病案復印以及保險機構的付費。究其原因, 首先與精神病人的特殊性有關, 但是最主要的還在于有些醫(yī)務人員目前仍對病案的重要作用認識不足, 法律意識淡薄, 缺乏“以病人為中心”的服務理念, 責任心差, 不能耐心細致采集病史, 以至出現(xiàn)這些低級錯誤, 影響病人復印病案、報銷費用, 產生醫(yī)患矛盾。精神病人及其家庭是是弱勢群體, 作為精神科醫(yī)務工作者更能深切體會,更應該關心他們, 不僅治好他們的病, 還要為他們復印病案減少麻煩, 為他們報銷費用掃除障礙, 樹立主動為患者服務的觀念, 與病人或家屬耐心細致溝通, 為病人服務的同時也為自己服務, 方便自己借閱, 減少醫(yī)療糾紛, 樹立良好形象。
        最后醫(yī)院對病案管理要重視。雖然精神科醫(yī)療風險相對較小, 醫(yī)療糾紛也相應減少, 但是絕不能輕視病案質量, 放松病案管理。
        4  改進辦法
        4.1 領導要把病案管理放在議事日程上來, 制定標準, 完善制度, 協(xié)調各部門、各環(huán)節(jié)之間的關系, 改進病案工作流程,在全院建立網絡聯(lián)系, 動員全員參與病案質量管理, 規(guī)定各部門各環(huán)節(jié)的職責。
        4.2 加強醫(yī)務人員的培訓, 不斷強化醫(yī)務人員的法律意識。精神障礙是司法量刑的重要依據(jù), 信息誤差必將影響案件的處理, 必須要讓每一位醫(yī)務人員知道病案的重要性和病案管理的重要性
        4.3 加大處罰力度, 將處罰制度落實。“ 莫以善小而不為, 莫以惡小而為之” , “ 患生于所忽, 禍起于細微” 。如果一人犯規(guī)不處罰, 就會有更多的人違反規(guī)則制度。
        4.4 開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。醫(yī)院可組織編寫相關材料, 利用墻報、講座、小冊子等多種宣傳形式進行廣泛詳細的告知, 強調攜帶相關證件如身份證、醫(yī)保手冊、醫(yī)保卡、農村合作醫(yī)療證等的重要性, 提倡病人住院實名制。
參考文獻
[ 1]張玉華. 患者更正姓名的管理實踐[ J] . 中國病案, 2009, 10( 5) :5- 7.
[ 2]顧銀燕, 鄭向榮, 江濤, 等. 對提高患者基本信息準確性的探討[ J] . 中國病案, 2008, 9( 4) : 6.

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