阿茲海默冷漠癥的研究與對(duì)策

【摘要】阿茲海默冷漠癥被定義為是一種缺乏感覺，情感，興趣，憂慮和動(dòng)力的病癥狀態(tài)�；加邪⑵澓Ｄ�冷漠癥的病人失去了料理自己基本生活的目標(biāo)和動(dòng)力。根據(jù)阿茲海默冷漠癥類型的不同，目前研究認(rèn)為冷漠癥的精神神經(jīng)致病原理也是多樣化和錯(cuò)綜復(fù)雜的。額眶部皮質(zhì)，前額葉，腦基底核和錢扣帶皮層的異常都表明與癥狀的出現(xiàn)有關(guān)。膽堿能系統(tǒng)假說和多巴胺能藥系統(tǒng)假說的提出也表明冷漠癥與神經(jīng)傳到遞質(zhì)的異常也有不可分割的關(guān)系。目前針對(duì)冷漠癥的測(cè)評(píng)問卷和治療藥物研究的仍然相對(duì)匱乏，NPI 和AES 是目前被采用的最廣泛冷漠癥測(cè)評(píng)問卷；多奈哌齊和斯的明對(duì)遏制冷漠癥狀發(fā)展和緩解病人痛苦有著很好的療效；社會(huì)心理治療和行為干預(yù)結(jié)合被認(rèn)為是最有前景的針對(duì)阿茲海默冷漠癥的治療方法。
【關(guān)鍵詞】阿茲海默癥;冷漠癥;AES NPI;社會(huì)心理治療
        阿茲海默癥，又被通俗地成為老年癡呆癥，是一種持續(xù)性神經(jīng)功能障礙。阿茲海默癥是目前最為廣泛，也是研究了解的最深刻的癡呆種類。精神學(xué)上，阿茲海默癥以大腦中淀粉樣蛋白斑和精神原纖維纏結(jié)的出現(xiàn)和大量累積為顯著標(biāo)志。隨著疾病的發(fā)展，大腦中神經(jīng)細(xì)胞不斷退化， 患者癥狀表現(xiàn)為越發(fā)嚴(yán)重的認(rèn)知障礙以及智力的全面退化，同時(shí)伴隨著和性格戲劇性的變化。
        對(duì)于一般患者來說， 性格和行為方面的困擾在出現(xiàn)在阿茲海默癥的早期階段。一系列的困擾行為，如不恰當(dāng)?shù)拇┮聠栴}和糟糕的衛(wèi)生習(xí)慣，無法理解會(huì)話內(nèi)容，無法解決吃飯問題都是經(jīng)常伴隨阿茲海默癥出現(xiàn)的。除了這些基本生活上的問題，更為棘手的社會(huì)心理問題也屢見不鮮。比如 一些病人表現(xiàn)出很強(qiáng)的偏執(zhí)的妄想，幻聽和冷漠癥狀。更多的病人承受著巨大的焦慮和睡眠問題，甚至在某些特定的時(shí)間他們會(huì)爆發(fā)出極為暴力的行為。不難理解，就算在極為早期的階段，阿茲海默也給患者和家人帶來了極大的痛苦和巨大的心理壓力。在一項(xiàng)現(xiàn)代科學(xué)實(shí)驗(yàn)大規(guī)模調(diào)查中，阿茲海默癥的看護(hù)人員也列出患者表現(xiàn)出的冷漠癥，煩躁癥，易怒，幻視和暴躁等是最困擾他們?nèi)粘９ぷ鞯陌Y狀。而冷漠癥，相比于其他四項(xiàng)，不僅是阿茲海默病人表現(xiàn)最普遍的癥狀，同時(shí)也是給看護(hù)人員帶來最大困擾的癥狀。
         冷漠癥， 起源于古希臘斯多葛學(xué)派中用來描述沒有情感和激情的詞匯。而在現(xiàn)代的文獻(xiàn)，冷漠癥被重新詮釋為一種缺乏感覺，情感，興趣，憂慮和動(dòng)力的狀態(tài)。這是一種破壞個(gè)體主動(dòng)性和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)行為的，伴有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，情緒困擾和意識(shí)明顯水平下降的病變。 之所以說冷漠癥是目前最為普遍的阿茲海默癥狀，是因?yàn)樗�影響�?4%-42%的輕度癡呆患者， 和80%的中度的癡呆患者。冷漠癥狀在阿茲海默癥的非常早期的階段就出現(xiàn)了，并且隨著癡呆的加重而加重。因此，阿茲海默冷漠癥給看護(hù)人帶來了極大的壓力和負(fù)擔(dān)。據(jù)調(diào)查，65%的看護(hù)人把冷漠癥狀看作是壓力的主要來源。而這些明顯的缺陷也增加了收容所拒絕接收病人的風(fēng)險(xiǎn)。
         鑒于如此普遍的癥狀和不可忍受的困擾， 臨床學(xué)對(duì)精確的冷漠癥的診斷方法和患病程度的評(píng)估方法提出了更高的要求。一系列的調(diào)查診斷問卷也應(yīng)運(yùn)而生。
         Apathy evaluation scale (AES) 的可信度和效力已經(jīng)被廣泛地證明， 并且被大量地應(yīng)用在中年和老年的患者之中�；颊咝袨橹械奶囟ㄗ兓�，如行動(dòng)變化，思想內(nèi)容和情感反應(yīng)等項(xiàng)都被AES用于參與測(cè)評(píng)。AES不僅包含在家庭環(huán)境（或者患者日常生活環(huán)境）中的對(duì)患者的直接觀察（AES-I）的問卷,也囊蓋了在臨床環(huán)境中對(duì)患者的觀察（AES-C）和在與醫(yī)生交流過程中患者的自我陳述報(bào)告（AES-S）的問卷。AES的一大優(yōu)勢(shì)在于，不管是那些單一患有冷漠癥的患者還是那些患有其他疾病并表現(xiàn)出冷漠癥狀的患者適用于這個(gè)測(cè)量。在評(píng)估結(jié)果中，個(gè)體所得分?jǐn)?shù)越高表明其所患的癥狀越嚴(yán)重。 
         Neuropsychiatric Inventory (NPI) 也是一個(gè)十分有效力的全面測(cè)評(píng)系統(tǒng)。 與AES不同的是，NPI除了冷漠癥之外， 還包含測(cè)量了其他的神經(jīng)性精神疾�。夯寐�，幻視，狂躁，焦慮，脫抑制和畸變的肢體運(yùn)動(dòng)行為。如此詳細(xì)分類的測(cè)量對(duì)于區(qū)分不同癡呆種類的病原有著巨大幫助。在最后的結(jié)果中，越高的NPI分?jǐn)?shù)代表了更嚴(yán)重的癥狀。很多國家的神經(jīng)性精神醫(yī)生都采用這類測(cè)試問卷， NPI也是目前在臨床學(xué)中最為廣泛應(yīng)用的測(cè)評(píng)系統(tǒng)。 
         冷漠癥患者包含了一系列的癥狀：如執(zhí)行功能的損壞， 意識(shí)上的障礙， 感情上的紊亂等等。
這也意味著并不是單一的， 而是更多的錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)機(jī)能上的缺陷導(dǎo)致了這類疾病。神經(jīng)精神疾病的研究人員把冷漠癥分為三類用以更加詳細(xì)地分析它們顯著不同的神經(jīng)基礎(chǔ)的缺陷。這三類是：情緒情感類型，意識(shí)類型和自體活動(dòng)類型。
        中部額眶部皮質(zhì)和情感情緒類型：
         情緒情感在人類的行為動(dòng)機(jī)中起到舉足輕重的作用。與操作制約的原理一致， 人類會(huì)更為主動(dòng)地去實(shí)施能夠讓自己擁有正面情緒（如快樂）的活動(dòng)，同時(shí)也避免那些讓自己產(chǎn)生負(fù)面情緒（如悲傷）的活動(dòng)。情感鈍化，也就是所謂的缺乏情感參與和反應(yīng)的癥狀，降低了患者評(píng)估自己行為后果（尤其是感情感覺）的能力，因此， 削弱了患者去實(shí)現(xiàn)行為的動(dòng)機(jī)。
        背外側(cè)前額葉和意識(shí)類型：
         背外側(cè)前額葉在執(zhí)行意識(shí)的作用中舉足輕重。任何對(duì)于大腦這個(gè)位置的創(chuàng)傷和損壞會(huì)引發(fā)生成準(zhǔn)則和規(guī)則轉(zhuǎn)移的能力的缺失。很多當(dāng)代研究認(rèn)為， 行為的自動(dòng)激活能力和心智控制任務(wù)上的缺陷是工作記憶和計(jì)劃能力機(jī)能障礙不可避免的結(jié)果。冷漠癥是背外側(cè)前額葉切除手術(shù)后常見的后遺癥。這些患者具有明顯的認(rèn)知加工障礙和認(rèn)知惰性，也就是缺乏根據(jù)變化來完善自己計(jì)劃的能力。在臨床的環(huán)境下， 一些認(rèn)知任務(wù)，例如著名的倫敦塔游戲， 經(jīng)常被用來測(cè)定冷漠癥患者的認(rèn)知惰性。具體表現(xiàn)為， 在醫(yī)生更改游戲規(guī)則之后， 患者很難像背外側(cè)前額葉完整的個(gè)體那樣隨即改變游戲操作方式， 而是繼續(xù)根據(jù)原有的規(guī)則來繼續(xù)以至于不斷的出現(xiàn)錯(cuò)誤。       腦基底核和自體活動(dòng)類型
         這種冷漠癥的子類型，以精神空虛為最顯著的特征， 是冷漠癥中最為嚴(yán)重的子類型。具有這類冷漠癥的患者在激活自己的思想和活動(dòng)的能力上有著極大的缺陷。比如說，這類患者可以在同一個(gè)地方?jīng)]有任何自發(fā)運(yùn)動(dòng)地靜止相當(dāng)長的一段時(shí)間。自動(dòng)激活子類型的出現(xiàn)經(jīng)常于腦基底核的切除手術(shù)后，尤其是其中的尾狀核切除手術(shù)后。由于與背外側(cè)前額葉緊密地活動(dòng)聯(lián)系，尾狀核是調(diào)節(jié)執(zhí)行功能中最重要的解剖機(jī)制。在神經(jīng)成像學(xué)中可以清楚的看到，在個(gè)體執(zhí)行計(jì)劃生成的任務(wù)時(shí)，尾狀核的活動(dòng)十分明顯。不管是單邊還是雙邊尾狀核切除的手術(shù)都會(huì)導(dǎo)致患者計(jì)劃轉(zhuǎn)換的能力缺陷。
         90%受到阿茲海默困擾的個(gè)體缺乏行動(dòng)的動(dòng)機(jī)和動(dòng)力。冷漠癥不僅是阿茲海默癥狀中最為廣泛和特別困擾的癥狀，它的出現(xiàn)也可以預(yù)測(cè)個(gè)體患者承受著更為嚴(yán)重的機(jī)能障礙和更為低下的功能能力。除了阿茲海默， 帕金森， 中風(fēng)， HIV血清反應(yīng)陽性和溶媒濫用的個(gè)體也表現(xiàn)出顯著的冷漠癥癥狀。看護(hù)人和社會(huì)因此也承受著十分沉重的負(fù)擔(dān)。 對(duì)冷漠癥的治療不僅可以緩解這一負(fù)擔(dān)，也可以進(jìn)一步明化此類疾病的生理學(xué)病因。
         在臨床學(xué)中，多奈哌齊, 斯的明 和行為干預(yù)治療法被證明有可喜的效用。
         多奈哌齊（商品名： 愛憶欣）一種可逆的乙酰膽堿酯酶， 是在治療冷漠癥的常開的處方藥。 相比于其他的藥物，多奈哌齊有著很多的優(yōu)勢(shì)。比方說它更容易使用�；颊咴诜�用過程中出現(xiàn)的副作用也較小。在使用特定療程的多奈哌齊之后，很多不同程度的冷漠癥患者的NPI分?jǐn)?shù)明顯下降的同時(shí)，神經(jīng)精神疾病的癥狀也有很大程度上的緩解。大量的臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)也表明，對(duì)于患病程度比較嚴(yán)重和神經(jīng)精神機(jī)能更加紊亂的患者，多奈哌齊的療效更為明顯。然而， 多奈哌齊是一種增加大腦皮質(zhì)中乙酰膽堿的藥物， 它不可避免的會(huì)產(chǎn)生一些副作用， 如腹瀉，惡心， 多夢(mèng)等。
         斯的明（商品名：艾斯能）慢性可逆乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶雙重抑制劑, 也是十分有前景的冷漠癥的治療藥物， 尤其是針對(duì)那些表現(xiàn)中等和較嚴(yán)重癥狀的患者。斯的明通過緩解一系列神經(jīng)精神病癥的癥狀，如冷漠癥， 偏執(zhí)妄想癥， 幻聽，進(jìn)攻性，從而大大降低患者的NPI系數(shù)。藥理學(xué)研究也表明， 服用斯的明的同時(shí)也可以減少個(gè)體患者對(duì)其他神經(jīng)性藥物的需求。 斯的明的副作用包括： 疲乏，體重減輕，倦睡等， 嚴(yán)重的過敏反應(yīng)和痙攣也可能出現(xiàn)。服用時(shí)需遵醫(yī)囑。
         社會(huì)心理治療和行為干預(yù)結(jié)合 
         以看護(hù)人為基礎(chǔ)的干預(yù)治療教育對(duì)于改善患者和看護(hù)人的環(huán)境和心理有著可喜的前景。與藥物治療不同，行為干預(yù)不僅沒有生理上的副作用從而提高了治療的安全系數(shù)， 此類療法通過提高看護(hù)人對(duì)冷漠癥狀的認(rèn)知，可以明顯地提高們處理問題的能力。接受干預(yù)教育的看護(hù)人表示精神壓力系數(shù)明顯降低。同時(shí)， 如果看護(hù)人有能力經(jīng)常實(shí)行正確適宜并且有趣的針對(duì)患者的游戲活動(dòng)，對(duì)患者的日常行為功能的維持甚至是恢復(fù)也有不可估量的益處。
         總而言之，冷漠癥狀的的出現(xiàn)對(duì)不僅患者和看護(hù)人來造成了極大的痛苦，也大大增加了社會(huì)的負(fù)擔(dān)。雖然目前針對(duì)冷漠癥狀和引發(fā)其神經(jīng)機(jī)制的研究有了一定的進(jìn)展，利用精神(病)藥理學(xué)的干預(yù)手段給冷漠癥患者和看護(hù)人的處境也帶來一定程度上的改善。但為了更夠更好的治療此類疾病，開展更為深入的專項(xiàng)研究工作必須引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。

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