氯米芬延長(zhǎng)應(yīng)用探討
【摘要】目的：延長(zhǎng)氯米芬促排天數(shù)在不孕患者臨床上應(yīng)用的有效性；方法：收集不孕患者40例，分成兩組，A組延長(zhǎng)，B組加用人絕經(jīng)期促性腺素（humanmenopausalgonadotropinHMG）；結(jié)果：HCG日兩組內(nèi)膜厚度，優(yōu)勢(shì)卵泡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；妊娠率B組較高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)論：對(duì)于部分常規(guī)口服促排患者，我們可以適當(dāng)延長(zhǎng)促排天數(shù)。
【關(guān)鍵詞】不孕；氯米芬；延長(zhǎng)
不孕患者中，有一部分患者是多囊卵巢綜合征（PolycysticOvarianSyndromePCOS）或卵泡發(fā)育不良患者。處理這些患者，臨床上常用促排來解決。然而對(duì)于一些患者，常規(guī)行5天促排，卵泡仍未能生長(zhǎng)，與其加用人絕經(jīng)期促性腺素（humanmenopausalgonadotropinHMG），不僅增加患者費(fèi)用，也增加了患者身體上的不適。我們就這類患者，與其延長(zhǎng)口服促排藥物的天數(shù)，探討這種使用方法對(duì)患者的幫助。
1資料與方法
1。1一般資料：2011年在我科就診的不孕患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1、排除卵巢功能減退者；2、輸卵管經(jīng)子宮輸卵管造影檢查，至少一側(cè)卵管通暢；3、男方精ye正常；4、無生殖道畸形及心理因素導(dǎo)致性交不能等不育；5、無免疫性不育；女方年齡21~35歲，平均（28．8±3．4）歲，患者不育年限1～4年，平均（4．2±2．8）年。
1。2方法
1。2。1用藥方法：月經(jīng)第5天依據(jù)BMI或上一周期促排結(jié)果，口服枸櫞酸氯米芬（CodalSyntoLimited，Cyprus/塞浦路斯生產(chǎn)），50mg/天或100mg/天，月經(jīng)第10天返院行陰道B超，了解卵泡生長(zhǎng)趨勢(shì)。隨即將卵泡生長(zhǎng)不良患者分成兩組，A組，繼續(xù)口服同等劑量，3天；B組添加HMG，75～150IU，直至卵泡成熟。
1。2。2監(jiān)測(cè)卵泡和指導(dǎo)同房時(shí)機(jī)：患者從月經(jīng)第10天開始行陰道B超（SSD—1400Aloco公司日本）監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育至16mm時(shí)，每天監(jiān)測(cè)尿LH，并作宮頸粘液評(píng)分。當(dāng)有一個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡≥18mm；內(nèi)膜≥8mm，宮頸粘液評(píng)分≥9分，尿LH檢測(cè)陽性，指導(dǎo)同房時(shí)間。
1。2。3黃體支持：所有周期在排卵后當(dāng)日開始給予黃體酮，每天20mg。
1。2。4妊娠標(biāo)準(zhǔn)：同房后16天，通過尿妊娠免疫試驗(yàn)或血β—HCG檢測(cè)確定是否妊娠。同房后4周復(fù)查B超，檢測(cè)到孕囊，卵黃囊及心臟搏動(dòng)者確定為臨床妊娠。
1。3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13。0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)，率的比較用X2檢驗(yàn)和Fisher確切概率統(tǒng)計(jì)，P<0。05為差異有統(tǒng)計(jì)。
2結(jié)果
2。1兩組的年齡（26。89±2。40VS27。53±1。49），月經(jīng)周期（39。00±5。35VS35。6±3。36），不孕年限（3。13±1。49VS2。90±1。43），體重指數(shù)（BMI）（22。29±3。38VS23。2±3。7）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2。2子宮內(nèi)膜和卵泡發(fā)育的比較（1）內(nèi)膜厚度A組薄于B組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（2）優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)比較。A組優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)略少于B組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；見表一：。
表一兩組HCG日各項(xiàng)指標(biāo)比較（X±s）
2。3兩組妊娠情況比較A組妊娠率低于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A組流產(chǎn)率低于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表二。表二兩組妊娠及流產(chǎn)情況比較［n（%）］
3討論
氯米芬的促排卵作用氯米芬能夠誘發(fā)排卵是由于它的化學(xué)結(jié)構(gòu)與雌激素相似，能在靶細(xì)胞的胞漿與雌激素受體結(jié)合，進(jìn)入胞核，形成氯米芬一核受體復(fù)合物，此復(fù)合物能使胞漿缺乏受體，使靶細(xì)胞失去對(duì)雌激素刺激的敏感性［1］。促使促性腺激素分泌上升，使卵細(xì)胞得以生長(zhǎng)成熟。由于氯米芬占據(jù)H—P—O軸的雌激素受體，也避免促排導(dǎo)致的高濃度E2誘發(fā)的提前的LH峰。
卵巢對(duì)氯米芬耐藥使促排卵失敗，而延長(zhǎng)服藥時(shí)間可以監(jiān)測(cè)卵泡的大小調(diào)整劑量和時(shí)間，保持用藥濃度始終在較高水平，使得發(fā)育遲緩的卵泡有時(shí)間充分發(fā)育。。由于平穩(wěn)的刺激卵泡發(fā)育，在用藥總量增加的同時(shí)，多卵泡的發(fā)生率并無明顯增加，甚至反而更低［2］。平均卵泡大小與正常服藥組及正常排卵無明顯差別，說明促排卵的效果是良好的。我們的研究也表明：延長(zhǎng)氯米芬組的患者優(yōu)勢(shì)卵泡較添加HMG組的少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)也表明延長(zhǎng)氯米芬，可以得到如自然周期的單卵泡發(fā)育的結(jié)果。我們的研究說明，延長(zhǎng)氯米芬組妊娠率叫HMG組低，但是兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
由于氯米芬影響顆粒細(xì)胞的黃素化［3］，并影響LH峰值和黃體功能，導(dǎo)致LUFS的發(fā)生，其流產(chǎn)率也較高。我們研究為提示延長(zhǎng)氯米芬組流產(chǎn)率較添加HMG組低，與多數(shù)研究不一致，考慮與我們的樣本量較少有關(guān)。故這方面的研究還需進(jìn)一步加大樣本量來說明。
氯米芬可以抑制內(nèi)膜的雌孕激素受體［4］，使內(nèi)膜發(fā)育不良。我們的研究中也證實(shí)延長(zhǎng)服藥對(duì)患者內(nèi)膜發(fā)育的不良影響更為明顯，子宮內(nèi)膜厚度要明顯偏薄，低于常規(guī)服藥組，更顯著低于正常子宮內(nèi)膜厚度。需要加大補(bǔ)佳樂的劑量，才能使內(nèi)膜厚度增加。
綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)于那些內(nèi)膜不薄的常規(guī)CC促排卵失敗的患者，我們可以考慮與其延長(zhǎng)使用氯米芬。
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