醫(yī)療保險管理的現狀分析論文

　　隨著社會和經濟快速進步的步伐，人口老齡化的不斷提前，醫(yī)療保險基金的支付能力將面臨越來越大的壓力。目前，參保單位和定點醫(yī)療機構以及定點零售藥店也在不斷出現，這就造成了人們對醫(yī)療保障要求的提高，所以醫(yī)療保險的管理難度也是目前面臨的一個重要問題，再加上醫(yī)療監(jiān)督做的不徹底，導致不規(guī)范的醫(yī)療行為屢見不鮮。現就醫(yī)療保險管理的現狀分析和有效對策進行探討。

　　1醫(yī)療保險管理工作現狀分析

　　醫(yī)�；�金支出難度主要總結為四點，第一，現在各大醫(yī)院都在實行分配制度和技術承包責任制度，醫(yī)院里銷售給患者的一些藥品數量和藥品價格直接和醫(yī)院的經濟掛鉤，醫(yī)務人員的工資和醫(yī)療服務收入也緊密相連，因此無形中就造成患者醫(yī)療費用上漲。參加醫(yī)保的患者，不能自行選擇所需的藥品，只能通過處方抓藥，從而也就增加了醫(yī)�；�金的支出。第二，醫(yī)生就診有著非常專業(yè)性的特點，加上醫(yī)療界的信息不太對稱，對醫(yī)務人員就診的對錯無法合理判斷，有些患者病情較輕，但醫(yī)生卻違規(guī)要求患者住院，加之患者對病情的不了解，只得聽從醫(yī)生的安排，若患者不能協助指正，那事實查證就不予成立，由此就導致了處罰依據不成立的情況。第三，雖然有了全民醫(yī)保網，但是有些政策制度仍然不是很全而，管理模式缺乏進一步的加強。加之缺乏各項專業(yè)人員，造成稽查隊伍力量減弱，不能及時的對各類醫(yī)保情況給出一個具有很強專業(yè)性的理論依據。所以，醫(yī)保的監(jiān)管工作無法規(guī)范化的進行管理。第四，參保人員對醫(yī)療需求和醫(yī)療服務條件要求增高，醫(yī)�，F狀總是難以達到患者的期望值。

　　2醫(yī)保定點單位對醫(yī)�；�金使用現狀分析

　　據統計，現在定點醫(yī)療機構不嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策成為了醫(yī)保管理的一大難點，部分的定點醫(yī)療機構為了追求更大的利益，在執(zhí)行醫(yī)保政策時不按規(guī)章制度辦事，經常會出現參保人員掛床現象，小病也住院，未參保者使用參保者的姓名進行就診等情況，這樣就增加了醫(yī)保管理難度。也有些醫(yī)保定點單位為了增加自己的經濟利益，提倡參保人員使用醫(yī)保卡購買除藥物以外的用品，甚至會以打折、贈品的方式鼓勵參保人員。定點零售藥店銷售化妝品、飲品、保健品的現象屢見不鮮，這一類的違規(guī)情況在短時間內無法進行制止。再者就是掛床住院套取基金現象，當前基本醫(yī)療保險實行個人帳戶與統籌基金板塊式的方案，雖然解決了通道式管理時的一些不足，但有些參保職工在門診個人賬戶為零后，經過定點醫(yī)療機構來掛床住院，導致門診費用向住院統籌基金轉移支付的情況開始成為新的難題。

　　3醫(yī)療保險管理工作有效措施

　　第一，在醫(yī)保定點單位管理上，醫(yī)保管理部門要不斷的進行督察，一旦發(fā)現問題，要及時采取針對性的措施，并正確制訂規(guī)章制度，從根本上防止醫(yī)保定點單位的不規(guī)范行為。還要對醫(yī)保定點單位出售的一些不規(guī)范物品，如保健品、化妝品、飲品等，進行下架處理。

　　第二，在醫(yī)保管理政策不斷改進的同時，醫(yī)保管理部門要把醫(yī)保政策的教育與培訓作為重要任務，盡量讓醫(yī)保定點單位與參保者做到自行控制。對醫(yī)保定點單位要提倡“合理施治、減少浪費”的原則，認真閱讀醫(yī)保制度，為醫(yī)�；颊咛峁┖玫木驮\條件和質優(yōu)價廉的藥品，避免不規(guī)范的行為出現。對參保者要提倡“不亂就醫(yī)，不亂拿藥”的原則，使其了解醫(yī)保政策，有原則的使用自己的個人醫(yī)療帳戶。

　　第三，醫(yī)保管理部門可以和定點醫(yī)療機構商議進行協議管理，因為服務協議可以對醫(yī)保定點單位基金有效的監(jiān)管，服務協議可以頒發(fā)在國家勞動保障部的協議文本基礎上，根據當地的基本情況，合理有效的執(zhí)行。要把定點醫(yī)療服務管理措施和管理要求寫在協議里，關于服務協議的內容要嚴格細化，這樣頒發(fā)的服務協議才有可操作性，為開展對定點機構的基金監(jiān)督方而提供法律保障。特別是一些常見現象，例如小病大治、掛床現象、取現情況等都要嚴格規(guī)劃，如有故意違規(guī)的一定要嚴肅處理。對于服務協議必須要認真仔細的進行細化，這樣醫(yī)保定點機構服務工作就有規(guī)可依，依規(guī)辦事，在違反規(guī)定時，也能有據可循，違反規(guī)定的機構也可以自行改正錯誤，以至于達到醫(yī)療保險的合理運用。

　　第四，頒發(fā)服務協議后，還可以更加完善的對醫(yī)保機構進行管理，醫(yī)療保險行政部門與醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構做到分類管理，以此還可以加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督力度，根據不同專業(yè)的醫(yī)院規(guī)劃處不一樣的監(jiān)督內容，設立“警戒線”，一般單位一旦超標，則對其進行重點檢查，進行流動管理。對于嚴格遵守管理的，可以根據等級資格和服務能力等情況酌情增加一些類目，反之，對于違反醫(yī)療保險規(guī)定的，一定要嚴格的根據有關法規(guī)進行懲治，多次觸犯的，可將其類目依次減少，必要時可以取消定點。

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