淺議普通外科醫(yī)學實習存在的問題及對策

　　隨著科技的不斷進步，普通外科學也得到迅速的發(fā)展，許多新技術(shù)、新項目相繼開展。目前，普通外科醫(yī)學實習存在的問題及對策是?

　　1.普通外科醫(yī)學實習存在的問題

　　1.1 臨床實習過程中涉及的法律因素 自1998年5月《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及2002年9月《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，以及后續(xù)相關(guān)法律法規(guī)的相繼實施，對臨床醫(yī)師在臨床診療活動中的資格、執(zhí)業(yè)、權(quán)利、義務(wù)和法律責任等都作了比較詳細的法律規(guī)定，從而使得實習生參與臨床醫(yī)療活動的機會減少。2006年2月衛(wèi)生部《醫(yī)學教育臨床教學實踐管理規(guī)定》(征求意見稿)第四條規(guī)定：“臨床教學實踐活動必須保證醫(yī)療安全，必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下進行。參與臨床教學實踐的醫(yī)學生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生不得獨立從事臨床診治服務(wù)”。這更加制約了本來操作機會就很少的醫(yī)學生的實踐學習機會，也加大了臨床實踐教學的難度。

　　1.2 醫(yī)患關(guān)系和諧問題 隨著社會的進步和人們文化知識水平的提高，以及《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)法》等國家法律、法規(guī)的實施，人們的維權(quán)意識和自我保護意識大大提高。患者對醫(yī)院、匿生乃至整個診治過程的選擇有了更多的自主權(quán)，在日常的醫(yī)療和教學活動中患者的知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)已經(jīng)擺到了很高的位置。另外，由于受某些輿論導向的不良影響及少數(shù)不法分子的活動，我國目前的法制仍不完善，導致醫(yī)患關(guān)系更加緊張和醫(yī)療風險加劇。相對其他學科而言，普通外科醫(yī)療糾紛的發(fā)生率較高，如在臨床中患者化膿性闌尾炎術(shù)后的“切口感染”等正常的并發(fā)癥，由于術(shù)前的醫(yī)患溝通不到位，都可能導致患者及其家屬的強烈不滿，這些都促使普通外科的帶教教師在醫(yī)療教學中首先要保證醫(yī)療的安全，教學行為顯得保守和慎重，實習生的操作機會也相應減少。

　　1.3 普通外科的特點及學科的發(fā)展對實習生的影響 對于普外科的實習生而言，由于普外科疾病有其自身的特點及專業(yè)性，而且普外科疾病急診患者的比例相當高，據(jù)不完全統(tǒng)計，在醫(yī)院這一比例達20%左右，而在基層醫(yī)院這一比例可能會更高。當患者來普外科就診時，往往需要醫(yī)生在最短的時間內(nèi)對其疾病作出正確的診斷，并給予及時的治療，否則可能導致極其嚴重的后果。而普外科的實習學生需要較校時間的學習，才能初步了解普外科常見疾病的診治，這對實習生提出了更高的要求。

　　隨著科技的不斷進步，普通外科學也得到迅速的發(fā)展，許多新技術(shù)、新項目相繼開展。自1983年，英國泌尿外科醫(yī)師威克姆(Wickham)提出微創(chuàng)外科概念，普通外科手術(shù)也經(jīng)歷了從傳統(tǒng)開放—腹腔鏡—機器人手術(shù)(目前已在國內(nèi)外少數(shù)醫(yī)院開展)的發(fā)展歷程目前，許多手術(shù)例如闌尾炎、膽結(jié)石、肝癌、胃癌及結(jié)直腸癌手術(shù)等都可在腔鏡下完成，由于這些微創(chuàng)技術(shù)在普外科的廣泛應用，使得手術(shù)的操作人員大大減少，大多數(shù)手術(shù)僅需主刀和“第一助手即可完成，而不再需要以往由實習醫(yī)生充當?shù)?ldquo;第二助手”，實習醫(yī)生則成為手術(shù)的“旁觀者”，這使實習醫(yī)生的操作空間及學習的機會大大減少，增加了學習的難度。

　　2.對策

　　2.1 營造有利的實習環(huán)境 加強醫(yī)德、醫(yī)風教育，醫(yī)院應制定完善的醫(yī)德醫(yī)風制度，加強對普通外科醫(yī)護人員及實習生的教育，提高帶教教師的整體素質(zhì)，使新到醫(yī)院的實習生認識到自己職業(yè)的使命感、自豪感、責任感和強烈的敬業(yè)精神，明確自己所從事的是一個特殊職業(yè)，樹立以“患者為中心”的服務(wù)宗旨，做到“一切為了患者，發(fā)揚救死扶傷的白求恩精神”。其實，很多醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生往往跟醫(yī)護人員的醫(yī)德有很大的關(guān)系，如對患者關(guān)心體貼不夠、態(tài)度冷漠、工作責任心差，以及醫(yī)患溝通不到位等。因此應加強實習生法律法規(guī)的學習。由于普通外科的很多操作都具有侵入性，對患者操作前須講明其必要性及可能的后果，充分取得患者的同意，在帶教教師的指導下進行。這些都需要實習生在普通外科實習階段不斷加強學習，使他們逐漸適應從一名醫(yī)學生到一名醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換過程。

　　2.2 推行基于問題的學習(problem-basedlearning，PBL)教學法以提高實習生的主觀能動性 PBL教學法是目前比較熱點的教學方法，它是指以問題為導向的教學方法，是基于以學生為中心的教育方式，1969年由美國的神經(jīng)病學教授Barrows首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的一種教學方法。1983年Schmidt詳細論證了PBL教學方法的優(yōu)點，倡議在醫(yī)學教育中使用PBL作為傳統(tǒng)教學的補充。PBL醫(yī)學教育以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學生為主體，采用分組討論的形式，在帶教教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。

　　普通外科相對其他學科的疾病種類更多，在疾病的診斷方面也較難，帶教教師可在教學查房中結(jié)合臨床中的典型病例充分應用PBL教學法%通過查閱相關(guān)教材、文獻、臨床資料等，結(jié)合病例提出問題，提前一周左右發(fā)給每位實習生，要求他們根據(jù)所提問題查找相關(guān)資料，分組討論后以組為單位來回答，回答不足或錯誤之處由教師完善和補充。臨床問題本身常常橫貫于各門學科，這些問題向?qū)W生顯示了各門學科之間的聯(lián)系，并使各個學科之間形成有機的聯(lián)系，而不至于相互割裂，這是PBL教學法的優(yōu)勢之一。PBL作為一種開放式的教學模式，對教師自身的素質(zhì)具有更髙的要求，教師不但須對本專業(yè)內(nèi)容熟練掌握，并要具備解決問題的能力、靈活運用知識的能力、嚴密的邏輯思維能力等。目前，在國內(nèi)許多醫(yī)學院校都已采用PBL醫(yī)學教學法，并取得了良好的效果。PBL醫(yī)學教學法可以激發(fā)實習生的學習積極性，提高學習效果。實習生應在該過程中帶著普外科所見的問題去思考，相互學習、共同解決問題，并形成團結(jié)協(xié)作解決問題的能力，提高實習生的主觀能動性。

　　2.3 注重實習生的崗前培訓 外科學是一門實踐性很強的學科，實習前期外科基本技能強化訓練臨床實習的效果具有重要的影響，普通外科的實習生在實習前期有必要進行崗前培訓，強化外科基本功訓練，如：縫合、打結(jié)、止血、消毒、鋪巾、換藥等基本的外科操作，這樣在臨床實踐中能更快、更好地掌握外科的基本技能，同時，可克服由于操作不熟練而導致的緊張心理。另外，普通外科腹腔鏡技術(shù)已得到了快速的發(fā)展，許多醫(yī)院都成立了腹腔鏡中心。譬如，我院普通外科目前已成為衛(wèi)生部的內(nèi)鏡培訓中心，在該中心實習的學生可進行模擬腹腔鏡手術(shù)的訓練。因此，實習生在進科后可進行腹腔鏡的崗前培訓，通過技能操作培訓后方可進入臨床。當然，對于實習生并不要求掌握該技術(shù)，但由于腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，使實習生成為了“旁觀者”，因此，也有必要了解腹腔鏡手術(shù)的基本過程，同時虛心向帶教教師請教,有助于掌握開放條件下該手術(shù)的基本步驟，從而達到與參與手術(shù)相同的學習效果，為將來成為一名優(yōu)秀的外科醫(yī)生打下堅實的基礎(chǔ)。

　　綜上所述，臨床醫(yī)學教育是一門實踐性極強的學科，醫(yī)學生的培養(yǎng)和成才離不開臨床工作經(jīng)驗的積累，需要他們在今后的學習及工作中不斷將所學的醫(yī)學理論知識靈活地應用到臨床醫(yī)療實踐中。同時，要學會正確處理醫(yī)患、醫(yī)護人員的關(guān)系，具備良好的協(xié)調(diào)能力，才能成為一名真正合格的醫(yī)務(wù)工作者。

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