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內科主治醫(yī)師輔導：肺炎球菌肺炎
肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae)或稱肺炎球菌(pneumococcal pneumoniae)所引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數。通常起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。
一、發(fā)病機制及病理
肺炎球菌為革蘭陽性球菌，是口腔及鼻咽部的正常菌群，免疫功能低下時致病，致病力與其高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用有關(革蘭陰性桿菌的主要致病機制是內毒素)。
自然病程的相應變化為充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期。吸收不完全者
可出現機化性肺炎，累及胸膜時可引起滲出性胸膜炎。
二、臨床表現
1.起病急驟，病前多有受涼、疲勞、醉酒、病毒感染史。
2.高熱、寒戰(zhàn)，患側胸痛，痰量較少，可呈鐵銹色。
3.肺部早期可無異常體征，實變期可有典型體征(叩診濁音、觸覺語顫增強、支氣管呼吸音)，消散期可聞及濕啰音。累及胸膜時，可聞及胸膜摩擦音。
4.自然病程為l～2周。
并發(fā)癥有敗血癥、胸膜炎、休克等。
三、實驗室及其他檢查
1.白細胞增加，以中性粒細胞為主，可有核左移。年老、酗酒或免疫功能低下者可僅有中性粒細胞百分比增加。
2.痰涂片可見革蘭陽性帶莢膜雙球菌，痰培養(yǎng)24～48小時可確定病原體。
3.X線胸片早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段肺葉稍模糊;實變期可見大片實變陰影及支氣管充氣征;消散期可見假空洞征，起病3～4周后可完全消散。部分患者吸收緩慢或出現機化性肺炎。
四、診斷和鑒別診斷
1.根據典型癥狀、體征結合X線檢查可初步診斷，確診依靠病原學檢查。
2.鑒別診斷
(1)干酪性肺炎：多有低熱、乏力等結核中毒癥狀。痰中可找到結核菌。病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，可有空洞或肺內播散�？垢腥�(除氟喹諾酮外)治療無效。
(2)其他病原體所致肺炎。
(3)肺栓塞：可出現發(fā)熱、胸膜性胸痛和實變影。多數有咯血、呼吸困難。抗感染治療無效時應除外。
(4)下葉肺炎：出現腹部癥狀應與急性膽囊炎、膽石癥、膈下膿腫、急性闌尾炎鑒別。
五、治療
(一)抗菌藥物
首選青霉素G。青霉素過敏者，可選用紅霉素、林可霉素、I代頭孢菌素或左氧氟沙星等。療程5～7天，或退熱改為口服給藥。若體溫3天后不降或降而復升者應考慮肺外感染、混合細菌感染或合并其他疾病。近年來肺炎球菌對青霉素、紅霉素的耐藥趨勢增加。其中對青霉素高度耐藥者，其機制為PBP(青霉素結合蛋白)結構改變，可選用頭孢三嗪、頭孢噻肟或氟喹諾酮類(如左氧氟沙星)等治療。感染性休克的治療細菌性肺炎包括肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等所致的肺炎，可因嚴重感染或毒血癥而導致感染性休克，亦稱休克型肺炎。臨床上出現血壓降低(10.6/6.7kPa或80/50mmHg以下)，以及皮膚蒼白、發(fā)紺、四肢厥冷、尿量減少等組織臟器灌流不足的表現。
控制感染根據病原菌的不同選用敏感抗生素，劑量應充足并靜脈滴注。肺炎球菌肺炎使用青霉素每日800萬單位，或用頭孢唑啉每日4～6g，或左氧氟沙星每日400～600mg，分次靜脈滴注。
(二)加強支持治療
臥床休息，補充足夠熱量、蛋白質、水分及維生素。
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