神經(jīng)外科常見疾病之顱腦損傷

　　顱腦損傷(head injury)指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷后果嚴(yán)重，應(yīng)特別警惕。病因常見于意外交通事故、工傷或火器操作。下面是yjbys小編為大家?guī)�來的神�?jīng)外科常見的顱腦損傷的簡(jiǎn)介，歡迎閱讀。

　　(一)頭皮損傷

　　1. 頭皮血腫

　　【臨床表現(xiàn)】分為三種類型:

　　(1)皮下血腫

　　出血局限在皮下，不易擴(kuò)散，腫塊較硬;有時(shí)腫塊較大，中心較軟，造成顱骨凹陷骨折的假象。

　�、泼睜铍炷は卵�腫

　　出血彌散在帽狀腱膜下的疏松結(jié)締組織，血腫可迅速擴(kuò)散，有的甚至使整個(gè)頭部變形，謂“牛頭征”，出血量大時(shí)可表現(xiàn)為貧血或休克癥狀。

　�、枪悄は卵�腫

　　多伴有顱骨骨折，血腫局限在顱骨外膜和各顱骨縫線連接的`區(qū)域之間，一般不跨越骨縫線，觸之可有波動(dòng)感。

　　2. 頭皮裂傷

　　頭皮裂傷為銳性切割或較大的鈍力直接作用所致。

　　診斷

　�、配J性切割傷傷口整齊。

　�、柒g性損傷在頭皮裂開的邊緣呈鋸齒狀并有頭皮的挫傷和擦傷。

　　3. 頭皮撕脫傷和頭皮去缺損

　　1診斷

　　當(dāng)大量的毛發(fā)收到暴力撕扯時(shí)可將整個(gè)頭皮甚至連同額肌、顳肌或骨膜一并撕脫。根據(jù)撕脫的程度，又分為完全性撕脫傷和部分撕脫傷。后者斯托的皮瓣尚有部分蒂部與正常組織相連。

　　(二)顱骨骨折

　　根據(jù)骨折的部位可分為顱蓋骨折和顱底骨折;根據(jù)骨折形態(tài)可分為線性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。按骨折與外界是否相通，可分為開放性骨折和閉合性骨折。

　　1.線性骨折

　�、棚B蓋

　　顱蓋的線性骨折一般不需特殊處理。

　�、骑B底

　　顱底的線性骨折，根據(jù)部位可分為下列三種類型。

　�、亠B前窩骨折：骨折線累及額骨的`眶板和篩骨，出血可經(jīng)前鼻孔流出，或流入眶內(nèi)，后者在眼瞼中或球結(jié)膜下形成瘀斑，出血多時(shí)則在眶周廣泛淤血，形成“熊貓眼”征。腦膜破裂時(shí)，腦脊液可經(jīng)額竇或篩竇經(jīng)前鼻孔流出，稱為腦脊液鼻漏。篩板、視神經(jīng)孔骨折或當(dāng)骨折累及眶上裂時(shí)，可出現(xiàn)嗅覺、視覺和眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的損害癥狀，稱為“眶上裂綜合癥”。

　�、陲B中窩骨折：骨折累及蝶骨或蝶竇，出血或腦脊液漏可經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。累及顳骨巖部，腦膜、骨膜和鼓膜均有破裂時(shí)，出血或腦脊液漏則經(jīng)外耳孔流出;若鼓膜完整，腦脊液則經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部，可誤認(rèn)為是鼻漏。累及蝶骨或顳骨的內(nèi)側(cè)部，可損傷垂體或第Ⅱ～Ⅵ腦神經(jīng)。累及頸動(dòng)脈海綿竇段，可造成頸動(dòng)脈海綿竇瘺，形成搏動(dòng)性突眼和顱內(nèi)雜音。破裂孔和頸動(dòng)脈管處的損傷，可造成致命性鼻出血和耳出血。

　�、埏B后窩骨折：骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，多在傷后1～2天出現(xiàn)乳突部皮下淤血(Battle征);累及枕骨大孔周圍時(shí)，可合并后組顱神經(jīng)的受損及頸后皮下淤血。

　　診斷

　　顱底骨折的診斷主要靠臨床表現(xiàn)來確定，X線平片很難發(fā)現(xiàn)骨折線;合并顱內(nèi)積氣時(shí)，可間接診斷顱底骨折。CT掃描在調(diào)整骨窗顯示后，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)骨折線，除此以外還可了解顱內(nèi)有無并存的腦損傷。顱蓋骨骨折，攝X線片優(yōu)于CT掃描。

　　2.顱骨凹陷性骨折

　　顱骨的厚薄不一，一般認(rèn)為顱骨的陷入程度超過了所在區(qū)域的顱骨厚度，稱之為顱骨凹陷骨折。骨折凹陷時(shí)常合并頭皮血腫，因此單憑觸診不易診斷，必須依靠X線的骨折切線位拍片。

　　3.粉碎性骨折

　　粉碎性骨折見于銳器直接損傷或火器傷，受傷的局部頭皮全層或部分裂開，其下的顱骨可有不同形式的骨折，傷口內(nèi)常有異物，如頭發(fā)、泥土、彈丸或碎骨片等。

　　(三) 腦損傷

　　1. 腦震蕩

　　腦震蕩是指頭部受到外力作用后，即刻發(fā)生的一過性腦功能障礙。短暫的意識(shí)障礙和無肉眼可見的病理變化是腦震蕩的主要特點(diǎn)。

　　臨床表現(xiàn)

　�、� 意識(shí)障礙：意識(shí)喪失僅是一過性的神志恍惚，意識(shí)障礙可以短至數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘，一般不超過30分鐘。

　　⑵ 遺忘癥：逆行性遺忘。

　�、� 頭痛、頭昏。

　　⑷ 惡心、嘔吐。

　�、� 其他：可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、易激動(dòng)、不耐煩、注意力不集中、耳鳴、心悸、多汗、失眠或噩夢(mèng)等。

　　2. 腦挫裂傷

　　腦挫裂傷是指頭部外傷后腦組織發(fā)生的器質(zhì)性損傷，一般損傷較重，昏迷時(shí)間較長(zhǎng);嚴(yán)重的腦挫裂傷常危及傷員的生命。

　　臨床表現(xiàn)

　�、乓庾R(shí)障礙：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至持續(xù)昏迷。

　　⑵頭痛。

　�、菒盒摹�嘔吐。

　�、劝d癇。

　　⑸腦膜刺激征。

　�、示衷钚陨窠�(jīng)系統(tǒng)體征：依腦挫裂傷發(fā)生的部位而定，若損傷累及腦的功能區(qū)，常于傷后即可出現(xiàn)相應(yīng)肢體的單癱、偏癱或偏一側(cè)的感覺障礙，以及失語、偏盲等。

　�、司�神癥狀。

　　診斷

　　臨床癥狀及體征，結(jié)合CT掃描檢查可確診腦挫裂傷。CT表現(xiàn)一般為挫裂傷區(qū)呈點(diǎn)狀、片狀高密度區(qū)，常伴有腦水腫或腦腫脹、腦池和腦室受壓、變形、移位等。

　　3. 原發(fā)性腦干損傷

　　原發(fā)性腦干損傷是指外力直接損傷中腦、橋腦、延髓部分，傷后立即發(fā)生。

　　臨床表現(xiàn)

　�、乓庾R(shí)障礙：傷后立即昏迷，昏迷持續(xù)長(zhǎng)短不一，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年，直至植物生存狀態(tài)。

　�、粕�命體征改變：傷后出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能紊亂或呼吸循環(huán)衰竭、中樞性高熱或體溫不升。

　�、茄矍蚝屯�孔變化：可表現(xiàn)為瞳孔大小不一、形態(tài)多變且不規(guī)則，眼球偏斜或眼球分離。

　�、入p側(cè)椎體束征陽性：可表現(xiàn)為雙側(cè)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)以及病理征陽性，嚴(yán)重者呈遲緩狀態(tài)。

　�、扇テ�層或去大腦僵直。

　　診斷

　　顱腦損傷后立即陷入昏迷，瞳孔大小多變，眼球分離，四肢肌張力增高，去大腦僵直發(fā)作，生命體征不穩(wěn)，此時(shí)若CT排除顱內(nèi)血腫，則原發(fā)性腦干損傷的診斷可以成立。

　　4. 繼發(fā)性腦干損傷

　　繼發(fā)性腦干損傷是指顱腦損傷后，由于顱內(nèi)壓增高、局限性顱內(nèi)血腫和腦水腫使腦干發(fā)生偏側(cè)移位，造成小腦幕切跡壓迫中腦，使腦干缺血、軟化和壞死。繼發(fā)性腦干損傷的發(fā)生常需一段時(shí)間，時(shí)間的長(zhǎng)短取決于急性腦受壓的程度和個(gè)體的代償能力。典型的病例表現(xiàn)為小腦幕切跡疝的臨床過程。

　　【臨床表現(xiàn)】

　�、蓬^痛、嘔吐、煩躁。

　�、仆�孔變化和對(duì)光反射：傷側(cè)瞳孔縮小-擴(kuò)大，最好雙側(cè)瞳孔均擴(kuò)大;對(duì)光反射開始遲鈍，最后消失。

　�、侵�體功能：受傷對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，可以是輕癱、全癱，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。

　�、壬�命體征：呼吸加快、變慢或不規(guī)則;脈搏頻數(shù)或沉緩;血壓升高，晚期則下降;體溫可以不升。

　　5. 顱內(nèi)血腫

　　分類

　　根據(jù)血腫位置

　�、庞材X膜外血腫：多為加速傷，常伴有顱蓋骨折�？沙霈F(xiàn)中間清醒期。

　�、朴材X膜下血腫：多為減速傷，血腫常發(fā)生于對(duì)沖部位，通常伴有腦挫裂傷。

　�、悄X內(nèi)血腫：多為減速傷，血腫常發(fā)生于對(duì)沖部位，均伴有不同程度的腦挫裂傷。

　　⑷多發(fā)性血腫：指顱內(nèi)同一部位或不同部位形成兩個(gè)或兩個(gè)以上血腫。

　�、娠B后窩血腫：由于顱后窩代償容積小，易發(fā)生危機(jī)生命的'枕骨大孔疝，故單列一類。

　�、蔬t發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：是指?jìng)�后首次CT掃描未發(fā)現(xiàn)血腫，再次CT掃描出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫。

　　在顱腔內(nèi)位置

　　⑴硬腦膜外血腫：多為加速傷，常伴有顱蓋骨折。可出現(xiàn)中間清醒期。

　　⑵硬腦膜下血腫：多為減速傷，血腫常發(fā)生于對(duì)沖部位，通常伴有腦挫裂傷。

　�、悄X內(nèi)血腫：多為減速傷，血腫常發(fā)生于對(duì)沖部位，均伴有不同程度的腦挫裂傷。

　�、榷喟l(fā)性血腫：指顱內(nèi)同一部位或不同部位形成兩個(gè)或兩個(gè)以上血腫。

　�、娠B后窩血腫：由于顱后窩代償容積小，易發(fā)生危機(jī)生命的枕骨大孔疝，故單列一類。

　　⑹遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：是指?jìng)�后首次CT掃描未發(fā)現(xiàn)血腫，再次CT掃描出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫。

　　形成的時(shí)間

　�、盘丶毙燥B內(nèi)血腫：傷后3h內(nèi)形成。

　�、萍毙燥B內(nèi)血腫：傷后3h～3d形成。

　�、莵喖毙燥B內(nèi)血腫：傷后3d～3周形成。

　　⑷慢性顱內(nèi)血腫：傷后3周以上形成。

　　診斷要點(diǎn)

　�、挪∈罚涸敿�(xì)了解受傷時(shí)間、原因及頭部著力部位。

　�、屏私鈧�后意識(shí)障礙變化情況：如原發(fā)性昏迷程度和時(shí)間，有無中間清醒期或好轉(zhuǎn)期。

　　⑶顱內(nèi)壓增高癥狀。

　　⑷局灶癥狀：可出現(xiàn)偏癱、失語、局灶性癲癇等。通常在傷后逐漸出現(xiàn)，與腦挫裂傷傷后立即出現(xiàn)上述癥狀有所區(qū)別。

　�、赡X疝癥狀。

　　⑹其他癥狀：主要包括精神癥狀和大小便失禁等。

　　輔助檢查

　�、棚B骨平片：應(yīng)列為常規(guī)檢查，顱骨骨折對(duì)診斷顱內(nèi)血腫有較大的參考價(jià)值。

　�、艭T掃描：是診斷顱內(nèi)血腫的首選措施。

　　①急性硬膜外血腫：主要表現(xiàn)為顱骨下方梭形高密度影，常伴有顱骨骨折和顱內(nèi)積氣。

　�、诩毙杂材は卵�腫：主要表現(xiàn)為顱骨下方新月形高密度影，伴有點(diǎn)狀或片狀腦挫裂傷。

　�、奂毙阅X內(nèi)血腫：表現(xiàn)為腦內(nèi)高密度區(qū)，周圍常伴有點(diǎn)狀片狀高密度出血灶以及低密度水腫區(qū)。

　�、軄喖毙燥B內(nèi)血腫：常表現(xiàn)為等密度或混合密度影。

　�、萋�性顱內(nèi)血腫：通常表現(xiàn)為低密度影。

　　⑶MRI掃描：對(duì)于急性顱內(nèi)血腫診斷價(jià)值不如CT掃描。對(duì)亞急性和慢性顱內(nèi)血腫特別是等密度血腫診斷價(jià)值較大。

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