住院病人請假條

　　住院病人請假條

　　住院部：

　　患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫(yī)生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的'不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫(yī)院無關。

　　請假人：

　　與患者關系：

　　聯系電話：

　　年 月 日

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