常州市工傷保險待遇申請表
常州市工傷保險待遇申請表已經(jīng)為大家整理好，有需要的朋友可以參考一下，希望能幫到你!
常州市工傷保險待遇申請表
單位名稱： 單位開戶行：
單位社保號： 銀行賬號：
職工基本情況
| 姓 名 | 性別 | 傷殘等級 | |||||||||
| 個人代碼 | 護(hù)理等級 | ||||||||||
| 醫(yī)療、鑒定費用 | 申 報 費 用 | 核 定 費 用 | |||||||||
| 單 據(jù) 數(shù) | 金 額 | 單 據(jù) 數(shù) | 金 額 | ||||||||
| 住院醫(yī)療費 | |||||||||||
| 門診醫(yī)療費 | |||||||||||
| 輔助器具費 | |||||||||||
| 傷殘鑒定費 | |||||||||||
| 住院、轉(zhuǎn)院補(bǔ)助 | 申 報 天 數(shù) | 核 定 費 用 | |||||||||
| 天 數(shù) | 金 額 | 天 數(shù) | 金 額 | ||||||||
| 住院伙補(bǔ)費 | |||||||||||
| 轉(zhuǎn)院交通費 | 省內(nèi) | ||||||||||
| 省外 | |||||||||||
| 轉(zhuǎn)院食宿費 | 省內(nèi) | ||||||||||
| 省外 | |||||||||||
| 一 次 性 傷 殘 補(bǔ) 助 金 | 1、按本人工資 的標(biāo)準(zhǔn)計發(fā) 個月2、按上年常州市職工月平均工資 60%的標(biāo)準(zhǔn)計發(fā) 個月 | 計： 元 | |||||||||
| 護(hù) 理 費 | 按上年常州市職工月平均工資 元 %的標(biāo)準(zhǔn)計發(fā) | 計：每月 元從 年 月起 | |||||||||
| 定 期 傷殘 津 貼 | 1、按本人工資 的標(biāo)準(zhǔn)計發(fā)，計發(fā)比例 2、按上年常州市職工月平均工資 的60%為標(biāo)準(zhǔn)計發(fā) ，計發(fā)比例 | 計：每月 元從 年 月起 | |||||||||
| 單位意見 （章） 年 月 日 |
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見 （章） 年 月 日 |
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說明：
1、本表上報需一式二份。
2、以上表格中的本人工資是指工傷職工受傷前12個月平均繳費工資。
3、申報攜帶工傷認(rèn)定書(原件及復(fù)印件)、勞動能力鑒定結(jié)論通知書(原件及復(fù)印件)、病歷(原件及復(fù)印件)、原始發(fā)票、清單、交通事故攜帶交警調(diào)解書、法院判決書等。
4、領(lǐng)取工傷定期傷殘津貼、護(hù)理費的需提供本人交通銀行卡或工商銀行卡及復(fù)印件。
填報人： 聯(lián)系電話： 填報日期：
拓展閱讀：工傷認(rèn)定
1、以下情形應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：
(1)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;
(2)工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的'預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
(3)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;
(4)患職業(yè)病的;
(5)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
(6)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的;
(7)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
2、職工有下列情形之一的，視同工傷：
(1)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;
(2)在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的;
(3)職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
3、職工符合以上規(guī)定，但是有以下情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：
1、故意犯罪的;
2、醉酒或者吸毒的;
3、自殘或者自殺的;
4、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。
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