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城鄉(xiāng)醫(yī)保“大統(tǒng)” 管理體制 政策制定權(quán)待定
十八屆三中全會提出，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度、基本醫(yī)療保險制度。日前國務(wù)院出臺的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(以下簡稱《意見》)，提出覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理的六統(tǒng)一。
不過此次城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合，更多是政策層面的，而非職責整合。
“此次整合是兩種制度的整合，政策整合，理順管理體制，提高服務(wù)效能。”人社部醫(yī)療保險司居民處處長王芳琳向《中國經(jīng)營報》記者解讀時表示。
關(guān)于醫(yī)保整合的路徑，近些年學界探討頗多。在專家看來，此次制度整合，向全民享受同等醫(yī)保待遇又邁進了一步。
這也意味著，新醫(yī)改任務(wù)中實現(xiàn)醫(yī)保制度框架基本統(tǒng)一的目標更加可期。
適當提高個人繳費比重
個人繳費比重提高，是此次城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，社會各界關(guān)注的焦點。
《意見》提出，合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
實際上，從2003年新農(nóng)合、2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立以來，兩項制度一直在做增量，籌資水平及政府補助逐年提高，不過個人繳費比例有所下降。
以新農(nóng)合為例，2003年籌資水平每人30元，其中個人繳費10元，占比33%。但到了2015年，新農(nóng)合籌資水平提高到500元，其中個人繳費120元，占比下降到24%(實際不足120元，因此實際占比更低)。
“社會保障制度，是一種收入再分配的機制，遵循互助共濟的原則，大家都出錢，誰生病誰使用。所以不能簡單理解為提高繳費，增加百姓負擔。醫(yī)保待遇取決于籌資水平，適度提高個人繳費，一是考慮制度的可持續(xù)性，二是醫(yī)保待遇提高，老百姓受益。”針對《意見》出臺后， “所有人要提高醫(yī)保繳費”的說法，國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非向記者解釋。
事實上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，我國財政補助的水平基本占到80%。在學界看來，長此以往財政將不堪重負，也會制約城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。
“合理體現(xiàn)醫(yī)保個人繳費責任，有助于回歸城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的社會保險屬性。”中國醫(yī)療保險研究會副會長吳光表示，《意見》提出適當提高個人繳費，目的是提出方向，而真正提高個人繳費是需要一個過程的，并且幅度不會很大。
據(jù)了解，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例將保持在75%左右。逐步提高門診保障水平，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。
記者注意到，《意見》除提出堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式外，還鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織對城鄉(xiāng)醫(yī)�；鸾o予扶持或資助。
這是否意味著，在醫(yī)�；鹬С鰤毫薮蟮那闆r下，社會資金將發(fā)揮更多作用?顧雪非認為，目前政府的態(tài)度仍是“鼓勵”，擴大籌資來源，而不是作為主要籌資渠道。“不能寄希望于不確定的因素”。
據(jù)記者了解，目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度的籌資渠道，主要是財政補助和個人繳費，但也有部分地區(qū)，如東部部分經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)村免除個人繳費，由村集體代繳;或者如陜西的神木，有部分醫(yī)�；鹗怯僧�?shù)孛禾康绕髽I(yè)資助的。
但這部分比例很少，且在目前全國范圍的統(tǒng)計口徑中，集體、單位或社會經(jīng)濟組織的扶持或資助的醫(yī)�；鸩⑽磫为毥y(tǒng)計，仍然按照個人繳費計算。
顧雪非還特別向記者強調(diào)，貧困人群是不用繳費的。“醫(yī)療救助是針對城鄉(xiāng)困難人群的制度設(shè)計，除了為低保、特困供養(yǎng)人群繳納保費，還有高出普通人群的報銷償付，這項制度發(fā)揮‘兜底’作用，目前救助對象已擴大到低收入和因病返貧人群。”
市(地)級統(tǒng)籌 仍強調(diào)分級管理
統(tǒng)一定點管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。
《意見》提出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。
“這有利于提高醫(yī)�；鸬氖褂眯�。醫(yī)療保險遵循‘大數(shù)法則’，參保規(guī)模越大，基金的抗風險能力越強。當然，還需通過支付制度改革、加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等方式，控制醫(yī)療費用不合理增長。”顧雪非介紹，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，可以提高醫(yī)保基金的“共濟”能力。
“現(xiàn)在都是財政專戶，將來城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸲紩显谝黄稹�”王芳琳表示。
“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一開始便是多渠道籌資機制，政府補助和個人繳費相結(jié)合。兩個制度的框架和管理辦法是差不多的，但制度是分設(shè)的，管理、經(jīng)辦也是分開的。此次整合只是把資源整合在一起，統(tǒng)一制度，統(tǒng)一管理，基金池子做大了，醫(yī)�？癸L險和綜合保障能力就會更強。”王芳琳說。
整合的一個條件，是提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次。這也是近些年學界呼吁較多的一個問題。
《意見》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市(地)級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。
“市級統(tǒng)籌的好處是，有利于對市級醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。”顧雪非說。
我國城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌層次較低，以新農(nóng)合為例，主要為縣級統(tǒng)籌，目前有2000多個統(tǒng)籌單位。
“提高統(tǒng)籌層次，意味著過去在縣與縣之間就醫(yī)的行為不再視為異地就醫(yī)，老百姓的看病、報銷更加便利。但縣級醫(yī)院使用醫(yī)保基金的情況誰來監(jiān)管?”顧雪非認為，醫(yī)�；饐渭兲嵘绞�(地)級統(tǒng)籌后，縣里如果沒有管理的責任，也就缺乏控費的動力。
也因為此，在提高統(tǒng)籌層次的同時，《意見》還特別強調(diào)，要加強基金的分級管理，充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。
“說白了，醫(yī)�；鹉芏嗄陙砀呶贿\行而未‘穿底’，是縣級基金管理機構(gòu)和縣內(nèi)醫(yī)院‘博弈’的結(jié)果。”顧雪非坦言。
但縣際之間的經(jīng)濟情況、醫(yī)療資源分布情況畢竟不同，醫(yī)療資源豐富、收入較高的縣可能會更多使用醫(yī)�；稹＿@就意味著，醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次提高到地(市)級后，對其統(tǒng)籌基金的能力提出了更高要求。
“要建立風險調(diào)整機制，做好資金再分配，比如依據(jù)老齡化、經(jīng)濟情況等再分配醫(yī)保基金。”顧雪非認為，醫(yī)保還有很多精細化的設(shè)計，同時提高管理能力。
錢由誰管仍未定
不過記者注意到，此次《意見》以及官方的解讀中，仍有兩個問題并未明確提及：一個是整合后城鄉(xiāng)基本醫(yī)�；鸬腻X由哪個部門來管理;另一個是大的政策制定由哪個部門來負責。
“這是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中，兩個比較難確定的問題，所以本次整合《意見》中也沒有提及。”一位不愿具名的社保專家坦言。
實際上，部門歸屬問題，也是三大醫(yī)保整合遲遲未能如期實現(xiàn)的一個主要因素。
2013年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的“關(guān)于實施《國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》中，提出在2013年6月底前，完成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合的職責整合，由中央編辦牽頭。
但近3年過去了，這一任務(wù)的推進情況仍是未知數(shù)。彼時，在學界看來，整合后管理權(quán)難定奪是不可回避的問題。
不過，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)了政策和制度整合后，下一步“三保合一”應(yīng)該是百姓樂見的。
“下一步如何改革，還沒有明確的說法。”一位接近國家衛(wèi)計委層面的專家表示。
事實上，在地方層面，已有省份在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合上，也首先選擇“政策性整合”，如福建。
2015年1月，福建省發(fā)布城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合方案，在各統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實行“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策統(tǒng)一”。
在具體操作上，福建省提出，“省醫(yī)改辦負責擬訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的資金籌集、保障水平、支付結(jié)算和監(jiān)督管理等政策”;在執(zhí)行層面，統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄，統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一結(jié)算辦法等。
還有一個問題也備受關(guān)注，就是如何統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照《意見》的要求，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。
但實際上，城鄉(xiāng)醫(yī)保的用藥范圍和報銷范圍差別較大。山東是全國首批實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一。以山東濰坊臨朐縣林鎮(zhèn)東洼子村為例，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，村民醫(yī)保用藥范圍由原新農(nóng)合的1127種擴大到2500種。
再比如南京。南京人社局網(wǎng)站2015年發(fā)布的數(shù)據(jù)稱，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品2782種，新農(nóng)合藥品約1000種。
吳光表示，從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來看，基本實行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療“服務(wù)包”可以向較高的標準看齊，其中包括醫(yī)保報銷的范圍擴大和醫(yī)保用藥范圍的擴大。
而是否應(yīng)該就高的問題，也有專家提出了不同意見。前述不愿具名的社保專家認為：“基本醫(yī)保是解決生病人的醫(yī)療保障問題，而不是高收入人群，收窄目錄，但將保障水平提高到理想水平，更能解決制度公平問題。”
該專家認為，統(tǒng)一醫(yī)保目錄將是此次整合中最難解決的問題。
據(jù)了解，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保沒有自己單獨的報銷目錄，和城鎮(zhèn)職工是一致的。
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