2016東莞市補充醫(yī)療保險辦法
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2016東莞市補充醫(yī)療保險辦法
第一章 總則
第一條 為進一步完善本市多層次的基本醫(yī)療保障體系,滿足參保人不同層次的醫(yī)療需求,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及省、市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱補充醫(yī)療保險是本市多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是結(jié)合我市實際情況，建立的地方性基本醫(yī)療保險制度。
第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)已參加本市社會基本醫(yī)療保險(以下簡稱“基本醫(yī)療保險”)的用人單位、村(社區(qū))及個人。
第四條 本辦法所稱補充醫(yī)療保險包括醫(yī)療保險個人帳戶(以下簡稱“醫(yī)保個帳”)和住院補充醫(yī)療保險兩部分。
在參加本市基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，用人單位或村(社區(qū))可以單位、村(社區(qū))為單位參加住院補充醫(yī)療保險;條件許可的用人單位或村(社區(qū))在參加住院補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可選擇同時參加醫(yī)保個帳，按規(guī)定繳納相關(guān)醫(yī)療保險費，并享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。
第五條 市社會保險行政部門可根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和補充醫(yī)療保險基金收支情況，對補充醫(yī)療保險繳費及待遇標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)整，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第六條 補充醫(yī)療保險按“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則建立。
第七條 補充醫(yī)療保險由市社會保險行政部門負(fù)責(zé)組織實施和管理，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦。
第八條 補充醫(yī)療保險參照本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行監(jiān)督管理。
第二章 基金籌集和管理
第九條 補充醫(yī)療保險費與基本醫(yī)療保險費同時繳納，由社會保險費征收機構(gòu)按月征收。
第十條 住院補充醫(yī)療保險費按上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的2%征收，職工由用人單位按月繳納，城鄉(xiāng)居民等由個人按月繳納。
醫(yī)保個帳按本人工資收入的4.5%征收，職工由用人單位和參保職工共同承擔(dān)，用人單位繳納3%，職工個人繳納1.5%;城鄉(xiāng)居民等其他人員參加醫(yī)保個帳，按上年本市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入(或年人均純收入)核定醫(yī)保個帳繳費基數(shù)，繳費比例參照職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，單位繳費部分由個人承擔(dān)。
第十一條 以職工身份參加補充醫(yī)療保險的人員達到法定退休年齡時，補充醫(yī)療保險累計繳費年限男性不少于30年、女性不少于25年，退休后不再繳納補充醫(yī)療保險費。退休時未達到規(guī)定年限的，可以繳至規(guī)定年限。
補充醫(yī)療保險繳費年限按參保人在本市實際繳費月數(shù)計算，住院補充醫(yī)療保險和醫(yī)保個帳年限分別累計計算。
以城鄉(xiāng)居民身份參加補充醫(yī)療保險的，暫不執(zhí)行本條款規(guī)定，對應(yīng)的繳費年限暫不納入其以職工身份參加補充醫(yī)療保險的累計繳費年限。
本辦法實施前參加原綜合基本醫(yī)療保險的繳費年限可視同補充醫(yī)療保險繳費年限累計計算，本辦法實施后參加補充醫(yī)療保險的人員繳費年限計算辦法另行制定。
第十二條 參加補充醫(yī)療保險的用人單位、村(社區(qū))或個人應(yīng)當(dāng)按月足額繳納補充醫(yī)療保險費，不得減免。
連續(xù)中斷繳費超過3個月的，視為重新參保。
第十三條 住院補充醫(yī)療保險費全數(shù)納入住院補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(以下簡稱“住院補充保險基金”);醫(yī)保個帳繳費先劃入?yún)⒈Ｈ吮救酸t(yī)保個帳，余額建立醫(yī)療保險個人帳戶基金(以下簡稱“醫(yī)保個帳基金”)。
第十四條 住院補充保險基金和醫(yī)保個帳基金構(gòu)成補充醫(yī)療保險基金，納入社會保險基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，分科列賬，可調(diào)劑使用。
第三章 待遇
第十五條 參保人連續(xù)足額繳納住院補充醫(yī)療保險費滿6個月的，從第7個月起可享受住院補充醫(yī)療保險待遇。
參加醫(yī)保個帳的，從繳費當(dāng)月起可享受醫(yī)保個帳待遇。
達到法定退休年齡的城鄉(xiāng)居民及達到法定退休年齡且達到本辦法第十一條規(guī)定繳費年限的參保職工，可享受退休補充醫(yī)療保險待遇。
第十六條 參加住院補充醫(yī)療保險的參保人可按以下規(guī)定享受補充醫(yī)療保險待遇：
(一)參保人因疾病住院發(fā)生符合社會保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的基本醫(yī)療費用，在享受社會基本醫(yī)療保險待遇的'同時，由補充醫(yī)療保險基金按以下分段比例進行補助：
5萬元以上，不足或等于10萬元的，補助20%;
10萬元以上，不足或等于15萬元的，補助30%;
15萬元以上，不超過基本醫(yī)療保險最高支付限額所對應(yīng)基本醫(yī)療費用的，補助40%。
(二)參保人因疾病住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，超過基本醫(yī)療保險最高支付限額所對應(yīng)基本醫(yī)療費用的，由補充醫(yī)療保險基金按以下分段比例進行補助：
不足或等于10萬元的，補助85%;
10萬元以上的，補助70%。
(三)對符合享受基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇的參保女職工，一次性支付生育津貼1500元，已領(lǐng)取獨生子女證的，再一次性支付獨生子女津貼800元;符合國家和省、市計劃生育政策及相關(guān)計生管理要求且已領(lǐng)取獨生子女證的參保男職工，一次性支付假期工資津貼280元。
(四)參保人因特定門診補充病種發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險基金補助75%，符合享受退休補充醫(yī)療保險待遇的人員增加5個百分點。特定門診補充病種目錄及費用限額等有關(guān)規(guī)定由市社會保險行政部門另行制定。
第十七條 醫(yī)保個帳按下列方式建立：
職工個人繳納部分全部劃入醫(yī)保個帳，用人單位繳納部分按職工年齡分段劃入醫(yī)保個帳。其中，45周歲以下的職工，按本人工資的2.5%劃入;45周歲(含本數(shù))以上的職工，按本人工資的2.8%劃入。
符合享受退休補充醫(yī)療保險待遇的人員，按本單位職工平均工資的4.5%劃入，全部由醫(yī)保個帳基金劃入。
城鄉(xiāng)居民等其他人員，醫(yī)保個帳的劃入比例參照上述標(biāo)準(zhǔn)，計算基數(shù)為本辦法第十條規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個帳繳費基數(shù)，其中應(yīng)由單位繳費劃入部分全部由個人繳費劃入。
第十八條 醫(yī)保個帳資金用于支付本人及家庭成員在本市社會保險定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用，以及預(yù)防接種、健康體檢等相關(guān)費用;余額超過1000元時，超出部分可用于支付住院自費醫(yī)療費用。
第十九條 醫(yī)保個帳資金實行按月劃入，實賬管理。醫(yī)保個帳余額按國家有關(guān)規(guī)定計息，本、息為本人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承，不得提取現(xiàn)金或挪作他用。
第二十條 符合享受退休補充醫(yī)療保險待遇的異地就醫(yī)人員的醫(yī)保個帳資金通過銀行每月劃入本人社會保障卡的金融賬戶，由本人自行管理使用。
第二十一條 參保人死亡的，其醫(yī)保個帳余額按法定程序繼承。無人繼承的，其醫(yī)保個帳余額返還醫(yī)保個帳基金。
第二十二條 參保人可憑本人社會保障卡上的醫(yī)保個帳與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行有關(guān)費用結(jié)算。因特殊情況未能正常使用醫(yī)保個帳的，可先墊付現(xiàn)金，后持發(fā)票、醫(yī)藥費用清單及本人身份證等資料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理沖卡，從醫(yī)保個帳余額中將相應(yīng)資金劃轉(zhuǎn)到本人社會保障卡上的金融賬戶中。
第二十三條 醫(yī)保個帳資金轉(zhuǎn)移辦法按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章 附則
第二十四條 補充醫(yī)療保險的參保、停保、人員變更等由本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定辦理。
第二十五條 補充醫(yī)療保險的費用結(jié)算、付費方式及就醫(yī)管理等參照本市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十六條 本辦法實施前已完成一次性預(yù)繳的原綜合基本醫(yī)療保險參保人，不再另行繳納補充醫(yī)療保險費，已預(yù)繳的費用余額中的住院補充及醫(yī)保個帳部分隨之轉(zhuǎn)入住院補充保險基金和醫(yī)保個帳基金，繼續(xù)享受退休補充醫(yī)療保險待遇。
本辦法實施前已完成一次性預(yù)繳的原社會基本醫(yī)療保險參保人參加補充醫(yī)療保險，應(yīng)按本辦法規(guī)定繳納補充醫(yī)療保險費。
原東莞市職工住院補充醫(yī)療保險結(jié)余基金和綜合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及醫(yī)保個帳相應(yīng)余額分別轉(zhuǎn)入住院補充保險基金和醫(yī)保個帳基金。社會保險行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)做好新舊辦法實施的銜接過渡。
第二十七條 本辦法由市社會保險行政部門負(fù)責(zé)解釋。市社會保險行政部門可根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則，確保本辦法順利實施。
第二十八條 本辦法自2013年10月1日起實施，有效期至2018年9月30日�！稏|莞市職工補充醫(yī)療保險試行辦法》(東府辦〔1999〕157號)同時廢止。
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