青海出臺制度促2017年商業(yè)醫(yī)保規(guī)范
近日，青海省人社廳制定出臺了《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險委托商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦服務年度考核辦法(試行)》和《青海省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險年度考核辦法(試行)》。今天我們就一起來看看相關資訊吧!
青海出臺制度促2017年商業(yè)醫(yī)保規(guī)范
《辦法》明確，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保經(jīng)辦服務年度考核重點是商保公司政策執(zhí)行、基金管理、醫(yī)療費用管控、工作人員配備、經(jīng)辦服務窗口設置、待遇支付、外傷調(diào)查、經(jīng)辦業(yè)務流程、網(wǎng)絡系統(tǒng)建設和信息安全、檔案管理、報表報送、參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)滿意度及投訴舉報案件辦理等內(nèi)容�？己斯ぷ鲗⒉扇∪粘３椴�、平時檢查、商保公司自查與考核組年終全面檢查相結(jié)合的方式進行。各市(州)人社部門受省人社部門委托同步開展本地區(qū)考核工作，考核標準全省統(tǒng)一。省、市(州)考核組按照考核分值分別占綜合評定分值40%和15%的規(guī)定，合理確定經(jīng)辦商保公司年度工作考核得分。
自2012年12月，青海省率先啟動實施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險工作以來，通過創(chuàng)新經(jīng)辦服務模式，采取面向社會公開招標、政府購買服務的方式，將城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險工作交由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，不斷完善政策制度，逐步規(guī)范經(jīng)辦服務，及時兌付醫(yī)保待遇，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保制度運行良好。
延伸閱讀
青海省擴大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施方案(暫行)
(2012年10月)
為進一步擴大我省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)精神，結(jié)合我省實際，制定如下實施方案。
一、 總體要求
堅持政府主導和市場機制相結(jié)合，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病醫(yī)療保險，提高大病醫(yī)療保險的運行效率、服務水平和運行質(zhì)量，切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，有效解決大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。
二、籌資機制
(一)籌資標準。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)的參保參合人員，按人均年50元的標準統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金。根據(jù)實際情況，可實行動態(tài)調(diào)整。
(二)資金來源。從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬邪唇y(tǒng)籌標準劃轉(zhuǎn)大病醫(yī)療保險資金。有結(jié)余的地區(qū)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險資金;結(jié)余不足或無結(jié)余的地區(qū)，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支出。
(三)統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實行省級統(tǒng)籌，分級實施，有效提高抗風險能力。
三、保障內(nèi)容
(一)保障對象。大病醫(yī)療保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保參合人員。
(二)保障范圍。參保參合城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報銷后，對個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費超過大病醫(yī)療保險起付標準的給予再次報銷。但以下項目不列入大病醫(yī)療保險資金補償范圍：
1.零售藥店購藥和門診(含門診慢性病、門診特定項目等);
2.應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)療費用;
3.各類器官、組織移植的器官源和組織源;
4.超過省、州(地、市)價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務價格收費標準;
5.新型昂貴的非必需的特殊檢查項目;
6.美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目。
(三)保障水平。全省參保參合的城鄉(xiāng)居民住院費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負部分達到起付線5000元的，納入大病醫(yī)療保險，按實際發(fā)生的醫(yī)療費進行報銷。按照“基本醫(yī)保+大病醫(yī)療保險+醫(yī)療救助”方式，使城鄉(xiāng)居民住院費用實際支付比例達到80%;民政救助對象住院費用實際支付比例達到90%，由民政部門按相關醫(yī)療救助政策兌現(xiàn)。
四、支付方式
(一)資金支付。各州(地、市)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)籌集的大病醫(yī)療保險資金劃轉(zhuǎn)到省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，大病醫(yī)療保險資金的.85%由省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向商業(yè)保險機構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)，其余15%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后再予以結(jié)算。商業(yè)保險機構(gòu)每月30日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費用及時支付給醫(yī)療機構(gòu)。
(二)結(jié)算方式。單次住院合規(guī)的個人自負費用超過起付標準的，商業(yè)保險機構(gòu)及時給予補償大病醫(yī)療保險費用;單次住院合規(guī)的自負費用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計超過起付標準的，商業(yè)保險機構(gòu)在結(jié)算年度末給予一次性補償。
(三)建立風險調(diào)節(jié)基金。商業(yè)保險機構(gòu)運行成本及盈利超過保險合同規(guī)定部分劃轉(zhuǎn)到省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，建立大病風險調(diào)節(jié)基金，大病醫(yī)療保險資金的利息納入大病風險調(diào)節(jié)基金，用于調(diào)節(jié)地區(qū)間大病醫(yī)療保險資金平衡、結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費用及以后年度的政策性虧損。
五、承辦方式
(一)確定承辦主體。政府通過公開招標方式確定承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)必須達到國家規(guī)定的基本準入條件，要依法投標，承擔經(jīng)營風險，自負盈虧，承辦大病醫(yī)療保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
(二)實行合同管理。同級政府委托本級人力資源社會保障和衛(wèi)生部門與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，合作期限原則不低于3年。因違反合約或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，可提前終止或解除合作，并依法追究責任。省人力資源社會保障、衛(wèi)生部門要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，對政策性虧損要建立相應的動態(tài)調(diào)整機制。
(三)提升管理服務水平。商業(yè)保險機構(gòu)要加強與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務和醫(yī)療機構(gòu)的銜接，提供“一站式”服務，患者出院時醫(yī)療費用即時結(jié)報，確保群眾方便、及時享受大病醫(yī)療保險待遇。要規(guī)范資金管理，承辦大病醫(yī)療保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險機構(gòu)要建立大病醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能，完善服務流程，簡化報銷手續(xù)。商業(yè)保險機構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡優(yōu)勢，提供異地結(jié)算等服務。
六、監(jiān)督管理
(一)加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管。人力資源社會保障、衛(wèi)生部門要建立考核制度，按照協(xié)議和考核目標對商業(yè)保險機構(gòu)年終進行考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業(yè)保險機構(gòu)履約合同，維護參保人信息安全，加強償付能力和市場行為的監(jiān)管力度，對違法違約行為及時處理。財政、保監(jiān)和審計等部門，要各負其責，做好相關的監(jiān)督檢查工作，確保大病醫(yī)療保險工作平穩(wěn)運行。
(二)強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。由省級衛(wèi)生行政部門牽頭，人力資源社會保障等部門配合，制定大病單病種限額方案;承擔大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構(gòu)，依據(jù)大病單病種限額方案，補償大病患者的醫(yī)療費用。各級衛(wèi)生、人力資源社會保障部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。
(三)建立社會多方參與的監(jiān)管制度。各相關部門要將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病醫(yī)療保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
七、實施步驟
2012年11月底前，省人力資源社會保障、衛(wèi)生、民政、保監(jiān)等部門要完成大病醫(yī)療保險招投標、合同協(xié)議、考核評估制度等相關工作。商業(yè)保險機構(gòu)完成信息網(wǎng)絡、人員培訓、經(jīng)辦服務能力建設等工作，為全面開展大病醫(yī)療保險做好前期準備工作。2012年12月1日起，在全省所有地區(qū)全面推開大病醫(yī)療保險工作。2013年6月，省相關部門對大病醫(yī)療保險工作運行情況進行總結(jié)、評估，進一步健全完善大病醫(yī)療保險實施方案。
各地區(qū)、各部門要充分認識擴大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險工作的重要性，進一步加強組織領導，落實責任，密切協(xié)作，全力推進;要加強對大病醫(yī)療保險政策的宣傳，合理引導社會預期，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為開展大病醫(yī)療保險工作營造良好的政策和社會環(huán)境。
八、其他
在該《實施方案》實施之前，繼續(xù)執(zhí)行省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源社會保障廳等部門《關于青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法(試行)的通知》(青政辦〔2012〕87號)。
青海省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障實施方案另行制定。
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