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論商業(yè)醫(yī)療保險的產(chǎn)品開發(fā)方案
一、區(qū)分不同因素開發(fā)醫(yī)療險產(chǎn)品
1.針對不同人群設(shè)計險種
一是基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如農(nóng)民、學(xué)生等，他們?nèi)狈镜尼t(yī)療保障，因此可以為這些人提供全方位的醫(yī)療保障計劃。二是擁有社會醫(yī)療保障的人群，可從兩個方面對其增加保障，即超過社會統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用（自負費用）和不屬于社會統(tǒng)籌基金支付項目范圍的醫(yī)療費用（自費費用）。前者需要一些高免賠額、高保障的產(chǎn)品，以解決特殊疾病的高額醫(yī)療費用支出，使保障更加完善；對于后者，例如社會保險范圍之外的醫(yī)療費用、就醫(yī)過程中的交通費、營養(yǎng)費、誤工費等等，可以通過費用型或補貼型等多種形式的保險來補充。
2.針對不同地區(qū)設(shè)計險種根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、原有醫(yī)療保障基礎(chǔ)以及人口、地域疾病等特點，提供適合現(xiàn)階段該地區(qū)需求的醫(yī)療險種。
3.可將醫(yī)療保險分為幾個層次低層次為費用補償型險種，滿足客戶的醫(yī)療費用補償需求；中等層次能在醫(yī)療費用補償?shù)幕A(chǔ)上提供醫(yī)療津貼和收入損失補償；更高的層次可以適應(yīng)較高經(jīng)濟收入群體的需求，及時制定出全方位、多功能的醫(yī)療保險項目，特別是發(fā)展一些能夠滿足特需醫(yī)療服務(wù)和保健項目的綜合醫(yī)療保險方案。
二、開發(fā)新型醫(yī)療險種
借鑒國外的醫(yī)療險經(jīng)驗，我們可以考慮開發(fā)下列幾個新醫(yī)療險產(chǎn)品：
1.收入損失保險（或喪失工作能力收入保險）
指的是當被保險人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致喪失勞動能力不能工作，以致失去收入或收入減少時，由保險公司在一定期限內(nèi)給付保險金的保險。它主要是保障被保險人在喪失勞動能力后仍能有一定的穩(wěn)定收入。
目前市場上類似收入損失的險種僅是提供醫(yī)療津貼或殘疾金，定期補償其收入損失的險種極少見。因此，保險公司可開發(fā)此類險種，在被保險人因疾病或意外事故而喪失工作能力時，由保險公司按被保險人在喪失工作能力前的收入水平的一定比例定期給付保險金，以補償其收入損失。這種保險可以采用團體保險和個人保險兩種方式，保險責(zé)任期限也可以有長短期之分。
2.老年護理保險老年護理保險是為那些因年老患病或傷殘需要接受長期護理的被保險人提供費用給付或護理服務(wù)的保險。
老年護理保險是一國社會保障體系中的新型分支，自西方國家開辦以來，呈現(xiàn)出大力發(fā)展的勢頭。雖然目前我國太平洋等保險公司已推出老年護理保險，但其僅僅在規(guī)定年齡后定期給付一定數(shù)額的保險金作為護理費，與國際上的老年護理保險仍有較大差距。借鑒國外先進經(jīng)驗，對于我國建立社會保險體系大有裨益。
3.為企業(yè)提供基金式賬戶管理服務(wù)保險公司向客戶企業(yè)提供一個單獨的類似于基金的賬戶，用于該企業(yè)自辦醫(yī)療保險的保費、賠款和資金運用收益的結(jié)算，同時保險公司附加相應(yīng)的管理、精算和投資服務(wù)，還可以應(yīng)客戶要求對超過約定數(shù)額的醫(yī)療費賠付項目吸納承�；虼滢k理超賠分保。保險公司根據(jù)提供的服務(wù)內(nèi)容收取相應(yīng)的手續(xù)費。這種形式既可以使企業(yè)不必自行投入人力物力，便可以享受“自保”和專業(yè)化的風(fēng)險管理服務(wù)，同時又可以將企業(yè)自保基金不便承擔(dān)的高額風(fēng)險及時轉(zhuǎn)嫁出去，避免自保基金的劇烈震動，而保險公司也可以部分轉(zhuǎn)嫁費率精算上的技術(shù)風(fēng)險而擁有穩(wěn)定的利潤來源，保險雙方可以在最大誠信基礎(chǔ)上達到雙贏。
4.現(xiàn)有醫(yī)療保險的發(fā)展和延伸（1）提前給付期權(quán)。客戶在投保人壽保險的基礎(chǔ)上，只需加繳少許保費，便可以獲得一個提前給付期權(quán)，當客戶在保險期間內(nèi)被確診患有合同規(guī)定范圍內(nèi)的幾種重大疾病時（一般來說這些疾病要么屬于絕癥，要么治療費用極高且若不及時醫(yī)治可能危及被保險人的生命），則上述期權(quán)便轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的保險金請求權(quán)，保險公司可以依此向客戶提前給付死亡保險金的約定比例部分，而壽險保單上的死亡保險金相應(yīng)減少。應(yīng)當說這種產(chǎn)品設(shè)計思想可以為已經(jīng)投保人壽保險的客戶比較經(jīng)濟地提供附加醫(yī)療保障服務(wù)。目前，我國有的保險公司在條款設(shè)計時采用了類似的延伸服務(wù)，比如平安公司在重大疾病保險中加入“生命尊嚴”給付條款。如何進一步將該設(shè)計思想運用到人壽險中，為人壽險增加醫(yī)療保障服務(wù)，是一個值得探討的問題。
（2）加保選擇權(quán)益。對于投保了給付型醫(yī)療保險的被保險人，如果其在未來某個時期內(nèi)收入有所增加，則有增加保險金額的權(quán)利，而不論當時健康狀況如何。被保險人在申請增加保險金額時，只需出示收入增加的證明。這實際是為客戶在年齡漸大后提供的一個優(yōu)惠投保的權(quán)利。
（3）醫(yī)療津貼調(diào)整給付。對于投保了給付型醫(yī)療保險的被保險人，可以在保險金給付期間根據(jù)生活費用的變動而調(diào)整給付金額。通常每年調(diào)整一次，調(diào)整的依據(jù)是通貨膨脹率。它能夠有效地保證被保險人得到的保險保障不會因為通貨膨脹而受到很大影響。
三、產(chǎn)品設(shè)計中的風(fēng)險控制
1.根據(jù)公司實際情況開發(fā)新產(chǎn)品首先從公司財務(wù)狀況考慮。如果公司財力雄厚且準備金充足，可擴大醫(yī)療險業(yè)務(wù)領(lǐng)域；而對于規(guī)模小、財力較弱的公司，可先設(shè)計幾個主要險種，不必求全。
其次從公司對醫(yī)療險的管理經(jīng)驗來看，如果公司經(jīng)驗豐富，可以開發(fā)一些綜合性醫(yī)療險種，否則，可先開發(fā)一些功能單一、便于管理的醫(yī)療險種。
商業(yè)保險公司的產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略應(yīng)該是本著先易后難的原則，不可操之過急，以免業(yè)務(wù)難以控制。從目前情況來看，門診醫(yī)療費用較難控制，而住院醫(yī)療保險由于醫(yī)療費用數(shù)額大、發(fā)生率低、醫(yī)療方案相對較易于監(jiān)控，因而保險公司應(yīng)當優(yōu)先開發(fā)住院醫(yī)療產(chǎn)品，謹慎開發(fā)包含門診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險產(chǎn)品。從保險給付方式來看，定額給付型產(chǎn)品要比費用補償型產(chǎn)品管理控制成本低、操作難度小，更適合作為其他形式的醫(yī)療保險的補充，保險公司應(yīng)當首先開發(fā)、推廣重大病種的定額給付型醫(yī)療保險，暫緩開發(fā)費用補償型的醫(yī)療保險產(chǎn)品。從保險期限來看，逐年續(xù)保的產(chǎn)品要比長期型或終身型產(chǎn)品對保險公司而言承擔(dān)的經(jīng)營風(fēng)險小，對于試驗性險種，保險公司可先設(shè)計逐年承保條件，掌握一定經(jīng)驗數(shù)據(jù)后再附加保證續(xù)保條款改造成長期險種。這一原則既符合醫(yī)療保險風(fēng)險控制工作的規(guī)律，實踐證明也是非常有效的。
2.在產(chǎn)品中設(shè)置一些自我保護性條款商業(yè)醫(yī)療保險由于是自愿投保，逆選擇風(fēng)險較大，因此在產(chǎn)品設(shè)計時，應(yīng)加入一些自我保護條款。在商業(yè)醫(yī)療保險的產(chǎn)品開發(fā)階段，除了對被保險人群的疾病風(fēng)險進行準確地估計，并在此基礎(chǔ)上制定合理、準確的保險費率外，在條款設(shè)計時恰當?shù)貞?yīng)用除外責(zé)任、規(guī)定合理的免賠額、自負比例、支付限額、等待期等進行自我保護，這是醫(yī)療保險取得成功的基礎(chǔ)。
值得一提的是，在設(shè)置自我保護條款時，一定要注意“度”的把握。設(shè)置的自我保護太多，容易讓客戶感覺到理賠的門檻太高，產(chǎn)品缺乏吸引力；設(shè)置的自我保護太少，又達不到防范風(fēng)險的目的。因此要在醫(yī)療險種投保對象、費率厘訂、保障范圍、賠付額度、償付方式等方面精心設(shè)計，以滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險控制的雙重要求。
3.使用醫(yī)療保險精算方法，注重積累經(jīng)驗數(shù)據(jù)我國醫(yī)療保險還處于起步階段，在經(jīng)驗數(shù)據(jù)方面十分缺乏，精算能力也有限。有不少保險公司在設(shè)計醫(yī)療險時還簡單照搬壽險的精算原理，結(jié)果是保費不算低，而保險公司卻還常常虧本。因此，保險公司在醫(yī)療險產(chǎn)品設(shè)計中應(yīng)注重引進國際通行的醫(yī)療險精算方法，并在實踐中積極探索，積累數(shù)據(jù)，為醫(yī)療險的進一步開發(fā)提供堅實的數(shù)理基礎(chǔ)。
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