東莞市基本醫(yī)療保險定額結(jié)算辦法淺析細則
東莞市基本醫(yī)療保險定額結(jié)算辦法淺析細則
摘 要 經(jīng)過３年多的實踐和摸索，廣東省東莞市已經(jīng)建立起了以綜合、住院基本醫(yī)療保險和部分病種特定門診醫(yī)療保險為架構(gòu)的較完善的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。該市醫(yī)療保險的繳費方式、結(jié)算方式、費用控制等卓有成效，值得借鑒。特別是結(jié)算方式上，頗有東莞特色。該市實行按人頭的定額結(jié)算預(yù)付制辦法為主體，按服務(wù)項目結(jié)算為輔助的混合結(jié)算體系運行３年多來，在費用結(jié)算和控制上作用突出。在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上概述了東莞市基本醫(yī)療保險定額結(jié)算方式，淺析其成效、經(jīng)驗和存在的問題，并提出了一些改革完善措施和不成熟的建議。
關(guān)鍵詞 基本醫(yī)療保險 定額結(jié)算 辦法
醫(yī)療保險服務(wù)的費用結(jié)算方式，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革過程中的瓶頸問題。實踐證明，結(jié)算辦法的制定和實施，對醫(yī)療保險制度改革的成敗至關(guān)重要。廣東省東莞市是我國較早實施社會醫(yī)療保險體制改革的城市之一，該市在社會醫(yī)療保險結(jié)算方式上做了許多卓有成效的探索和嘗試。
１ 基本醫(yī)療保險概況
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和廣東省有關(guān)文件精神，結(jié)合東莞市實際，于１９９９年２月啟動了職工基本醫(yī)療保險制度改革，２０００年３月１日正式實施。社會保險機構(gòu)同全市７０多家醫(yī)院簽訂了協(xié)議，公布了近４０家定點零售藥店。保證東莞市每個鎮(zhèn)(區(qū))至少有１所定點醫(yī)院，１家定點藥店。除了市內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)，東莞市還跟鄰近城市如廣州、深圳等市的部分醫(yī)院簽訂協(xié)議，保證不同情況的患者能夠充分享受醫(yī)療保險待遇；另一方面，東莞市醫(yī)療保險部門也大力做好社會保險業(yè)務(wù)計算機管理系統(tǒng)全市聯(lián)網(wǎng)工作，保證市社保局與各鎮(zhèn)(區(qū))社保所、社保部門與各定點醫(yī)療機構(gòu)間計算機管理系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)。東莞市職工基本醫(yī)療保險分為以下幾個部分：；一是綜合基本醫(yī)療保險。東莞市國家機關(guān)、事業(yè)單位、國有企業(yè)、市屬集體企業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位、市屬外商投資企業(yè)的職工、退休人員及下崗人員必須參加?xùn)|莞市綜合基本醫(yī)療保險。二是根據(jù)東莞市外資企業(yè)多，流動人口多的實際情況，東莞市社保部門設(shè)計了住院基本醫(yī)療保險。三是部分病種特定門診醫(yī)療保險。特定病種包括了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等２１種慢性疾病�；继囟膊〉膮⒈ο笤诙c醫(yī)院特定門診的治療費用給予按比例報銷，并按病種制定了不同疾病的報銷限額。
２ 基本醫(yī)療保險定額結(jié)算方式的確定
２．１ 制定東莞市定額結(jié)算方式的背景
�。玻保� 參保人數(shù)增長速度快、幅度大。東莞市基本醫(yī)療保險于２０００年３月正式啟動，僅１個月，參保人數(shù)迅速增長到３６.０５萬人，截至２００３年３月，已激增至９５．００萬人，這給社保部門帶來巨大的工作壓力，造成管理成本的上漲。因此，設(shè)計一種易操作、高效率的費用結(jié)算和費用控制體系，成為東莞市社保部門急待解決的問題。
�。玻保� 東莞市鎮(zhèn)(區(qū))多，各級醫(yī)療機構(gòu)情況復(fù)雜。東莞市由大�。常硞�鎮(zhèn)組成，每個鎮(zhèn)都有醫(yī)院及衛(wèi)生所，一方面為患者提供了就近就醫(yī)、各取所需的醫(yī)療服務(wù)體系；另一方面客觀上增加了對醫(yī)療供給方的控制與管理難度。對近百所級別不一，條件不同的醫(yī)療機構(gòu)如何進行有效控制、合理償付，成為順利實行基本醫(yī)療保險的重中之重。
２．１．３ 改革的前期工作準備扎實。前期準備工作包括：①成立了由市政府各級領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)組成的醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，在全市范圍內(nèi)進行了醫(yī)改情況調(diào)查和數(shù)據(jù)采集、測算，從管理源頭上保障了醫(yī)改的順利進行。②按時完成對各級定點醫(yī)療機構(gòu)的審批、確定和簽約工作。③對全市社會保險業(yè)務(wù)計算機管理系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)工作落實到位，使市社保部門與各鎮(zhèn)(區(qū))社保部門、社保部門與各級醫(yī)療部門，社保部門與銀行結(jié)算部門之間的網(wǎng)絡(luò)連接得以實現(xiàn)。
�。玻� 對供方實行定額結(jié)算方式的確立 醫(yī)療市場不同于其他商品市場，醫(yī)療消費也不同于其他商品的消費，除了具有其他消費的無限性、層次性等共同特征外，還具有消費的`被動性、消費彈性小、供方處于主導(dǎo)地位等特征�？刂漆t(yī)療保險費用的主要難點在于加強對醫(yī)療消費供給方——醫(yī)院的控制。醫(yī)院就像醫(yī)�？刂瀑M用的“閥門”，它的開大、放小直接關(guān)系到醫(yī)�；鸬氖罩胶�。在各種影響醫(yī)療費用的因素中，供方的支付方式或結(jié)算辦法對醫(yī)療費用的增長起著主要的控制(推動或抑制)作用。東莞市醫(yī)保部門結(jié)合自身實際，制定了以按人頭定額結(jié)算預(yù)付制為主體，按服務(wù)項目結(jié)算為輔助的混合結(jié)算體系。在全市絕大部分定點醫(yī)療機構(gòu)實行定額結(jié)算辦法，對個別�？漆t(yī)院，收治病種比較單一，不適宜采用平均定額結(jié)算辦法，則暫采用后付式項目結(jié)算辦法。
定額結(jié)算是根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)上年參�；颊哚t(yī)療費用的總量，預(yù)付給各定點醫(yī)療機構(gòu)一部分流動基金。根據(jù)年度各定點醫(yī)療機構(gòu)上年的住院病人平均醫(yī)療費用，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)定額標(biāo)準，建立一套同各定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的計算機結(jié)算系統(tǒng)，基本醫(yī)療保險的參保病人在各定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場進行報銷結(jié)算，隨后社保部門同各定點醫(yī)療機構(gòu)分期(一般為１個季度)按人頭實行結(jié)算。年底再對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行考評獎罰，根據(jù)各醫(yī)院考核結(jié)果及參保對象的實際就醫(yī)情況實行合理補償。
３ 基本醫(yī)療保險定額結(jié)算的運營實施及對費用的控制
由于基本準備工作的充分和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的完成，東莞市基本醫(yī)療保險的結(jié)算工作已經(jīng)基本實現(xiàn)計算機網(wǎng)絡(luò)管理�；颊叱稚绫？ㄔ诙c醫(yī)療機構(gòu)的ＰＯＳ結(jié)算機上進行醫(yī)療服務(wù)費用的報銷，社保部門經(jīng)定期核算后通過銀行劃賬的方式實現(xiàn)對醫(yī)院的支付。
�。常� 定額結(jié)算運營方式
�。常保� 普通門診費用結(jié)算�；颊哂蒙鐣ｋU卡在定點醫(yī)院門診的ＰＯＳ機上以個人賬戶劃卡結(jié)算門診費用。每個參保對象的個人賬戶由東莞市社保局負責(zé)建立，委托指定銀行(廣東發(fā)展銀行)辦理。市社保局在收到用人單位和參保對象繳納的基本醫(yī)療保險費后，按照有關(guān)規(guī)定將個人賬戶的金額逐月劃入個人賬戶。費用結(jié)算和費用發(fā)生會通過門診ＰＯＳ機使銀行賬戶發(fā)生改變，并通過聯(lián)網(wǎng)定期反饋給社保局，社保局按相關(guān)規(guī)定將款項按期劃撥到醫(yī)療機構(gòu)。個人賬戶本息皆為本人所有，可在任何銀行聯(lián)網(wǎng)劃卡機上進行消費、結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。
�。常保� 特定門診費用結(jié)算。特定門診結(jié)算采�。卜N方式，一是患者憑門診單據(jù)定期到社保部門報銷；二是患者持專用特定門診卡在現(xiàn)場報銷結(jié)算。對于病情穩(wěn)定，治療方案規(guī)律的疾病患者，東莞市社保部門鼓勵其辦理特定門診卡，這樣不僅方便患者就醫(yī)和享受社保待遇，而且大大降低了社保工作人員的工作量。
３．１．３ 住院費用結(jié)算。參�；颊咦≡海朐簳r憑個人身份證、社會保險卡到定點醫(yī)院住院處辦理住院手續(xù)；同時，定點醫(yī)院費用結(jié)算人員在與社保管理部門聯(lián)網(wǎng)的電腦上輸入?yún)⒈；颊邆�人社會保障號或身份證號；計算機系統(tǒng)通過網(wǎng)絡(luò)自動登陸到社保主機中查詢參保對象的個人基本信息、確定參保狀況、可報銷金額或不可報銷原因(欠款、違章處罰期、儲備期等)，判斷是否可給予報銷。參保患者出院結(jié)算費用時，醫(yī)院出院結(jié)算處通過聯(lián)網(wǎng)電腦，按醫(yī)療保險政策規(guī)定計算出各類費用開支并將其費用憑證交給患者保留。
３．２ 定期結(jié)算費用控制方式
�。常玻� 普通門診費用控制�；颊唠m然原則上有自由支配個人賬戶的權(quán)利，但是，它鼓勵參保對象為個人賬戶積累。在操作上它既要引導(dǎo)參保對象合理使用和管理個人賬戶，又要控制醫(yī)院門診的誘導(dǎo)需求。該市社保部門通過平均每次門診醫(yī)療消費額制定的定額基數(shù)來確定定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的門診費用。同時，結(jié)合物價指數(shù)、經(jīng)濟水平增長等諸多因素，允許各醫(yī)院門診費用有一定比例的合理增長空間。既在一定程度上控制門診費用的不合理增長，也對個人賬戶使用做出一定指導(dǎo)和控制。
３．２．２ 特定門診費用控制。社保部門要求特定門診患者在報銷時必須出示規(guī)定的有效單據(jù)，并按規(guī)定比例予以報銷。推行特定門診卡以后，患者在定點醫(yī)院的消費使其銀行賬戶記錄變化，并通過網(wǎng)絡(luò)反映到社保局計算機系統(tǒng)中。社保部門通過按時對特定門診進行處方抽查的辦法，來對特定門診費用進行控制。
�。常玻� 住院費用控制。醫(yī)保部門通過與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)的計算機，能夠在第一時間掌握入院患者身份，核實其能否享受醫(yī)保待遇。對于因為欠款、違章等不能享受醫(yī)保待遇的患者，也能顯示其“非法”，及時切斷其與社會統(tǒng)籌基金的連接途徑。為了杜絕“一人持卡、多人享受”的情況發(fā)生，社保部門定期對入院患者進行抽查，同時，也對不符合規(guī)定的住院病種予以清查。對違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)，社保部門將予以處罰。
通過計算機的聯(lián)網(wǎng)將參�；颊呙咳盏闹委熧M用清單反映到社保管理部門。社保部門對每天的住院患者進行抽查，核實其身份及治療是否符合所報疾病，對不屬于社會統(tǒng)籌基金支付的用藥、治療和檢查費用予以扣除。
結(jié)算時，定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)所發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用總額由東莞市社保局按期支付９０％，其余部分與醫(yī)療機構(gòu)費用控制效果掛鉤。在醫(yī)療費用的總量控制上，社保部門除了控制平均住院費用、次均門診費用外，對門診住院比例、治療費用和藥費比例也進行了約束。
４ 基本醫(yī)療保險定額結(jié)算成效與問題
東莞市基本醫(yī)療保險定額結(jié)算方式運作３年以來，用較少的人力、物力基本解決了大量參保對象的就醫(yī)問題；最大程度地方便了參保患者就醫(yī)；特定門診結(jié)算方式就是從患者角度出發(fā)，本著最大限度地方便參保者的原則確定和完善的，體現(xiàn)了對參保者利益的維護；各個定點醫(yī)療機構(gòu)可以預(yù)先得到周轉(zhuǎn)金，避免了后付制導(dǎo)致的醫(yī)療機構(gòu)無法提高服務(wù)技術(shù)含量，引進高新技術(shù)治療手段等情況的出現(xiàn)，提高了醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)革新的積極性；用比較簡單有效的辦法較好地對基本醫(yī)療費用進行了費用的總量控制；增強了各定點醫(yī)療機構(gòu)的自我約束能力。
但是，該市的定額結(jié)算方式仍存在一些問題與道德風(fēng)險。
�。矗� 由于對醫(yī)療費用超標(biāo)的處罰嚴厲，使醫(yī)療機構(gòu)有可能采取降低服務(wù)質(zhì)量的方式來控制醫(yī)療費用
�。矗� 醫(yī)院為避免醫(yī)療費用超標(biāo)可能采取的“應(yīng)變”對策 例如為了控制平均醫(yī)療費用，醫(yī)療機構(gòu)會推委重癥、重病患者；為了不超過平均大額住院費用，采取分解住院，分解處方等欺騙手段；為降低服務(wù)成本，反復(fù)多次地使用一次性衛(wèi)生材料等。
４．３ 供方的道德風(fēng)險致使患者利益的受損并使投訴增加 這不僅會增加管理成本，而且會降低人們對社會保障的信賴。
�。矗� 特定門診的醫(yī)療費用控制會產(chǎn)生某些漏洞 使用特定門診卡控制費用的方法為按月向特定門診卡撥付一定金額，以平均每月最高支付限額來控制總量。這種方法雖然簡便易行，但是，由于撥付金額不能跨年度積累，到了年終，會出現(xiàn)醫(yī)療資源的浪費。
�。矗� 定額方式本身也有待進一步完善 隨著物價、通貨膨脹、疾病譜變化、流行病等不可控因素以及人民生活水平的提高帶來的對健康需求的增加，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用會隨之增長，其增加幅度也并非醫(yī)療機構(gòu)本身能夠控制，這樣無形中就加大了費用超支的風(fēng)險。
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