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海南�？谑谐擎�(zhèn)居民醫(yī)療保險參保就醫(yī)結(jié)算新政策
【海南�？谑谐擎�(zhèn)居民醫(yī)療保險參保就醫(yī)結(jié)算指南】：
�？谑谐擎�(zhèn)居民醫(yī)保參保就醫(yī)結(jié)算指南
�？谥猩结t(yī)院是海口市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、�？谑新毠めt(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院、�？谑行罗r(nóng)合醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，凡病種符合條件的根據(jù)海口市社區(qū)保險事業(yè)局有關(guān)規(guī)定，住院報(bào)銷最高90%，門診可報(bào)銷300元。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是政府主辦的社會保險，中央、省、市、區(qū)四級政府均給予財(cái)政補(bǔ)助。這項(xiàng)制度覆蓋到了�？谑休爡^(qū)各類幼兒園、中小學(xué)和高等院校。
一、參保范圍
本市轄區(qū)各類中小學(xué)和高等院校的在校在冊學(xué)生以及幼兒園兒童。
屬于本市非農(nóng)業(yè)戶籍未從業(yè)居民。
農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員可自住選擇參加本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。
二、參保登記繳費(fèi)時間和地點(diǎn)
本市在校在冊學(xué)生和幼兒園兒童在學(xué)校辦理入學(xué)報(bào)名登記時一并辦理居民醫(yī)保參保登記繳費(fèi)手續(xù)。每年7月至9月為學(xué)生集中在校參保登記繳費(fèi)時間。
其他居民應(yīng)在9至10月份參保繳費(fèi)，新生兒應(yīng)在11至12月份參保繳費(fèi)。
三、參保登記繳費(fèi)手續(xù)
在校在冊學(xué)生以及幼兒園兒童在入學(xué)報(bào)名時、可在學(xué)校集中報(bào)名參保，以班級、院校為單位統(tǒng)一辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)，由學(xué)校代收居民醫(yī)保費(fèi)，由學(xué)校統(tǒng)一發(fā)放居民醫(yī)保磁卡。
在校學(xué)生可按學(xué)制一次性繳納參保費(fèi)。如遇調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不再補(bǔ)繳或退還。并按居民保暫行辦法連續(xù)參保的規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
本市轄區(qū)內(nèi)各類學(xué)校(園)參保聯(lián)系點(diǎn)：
秀英區(qū)社保中心 68666725
龍華區(qū)社保中心 66891092
美蘭區(qū)社保中心 65303335
瓊山區(qū)社保中心 65855796
四、個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
在校學(xué)生(含大中專學(xué)生)和幼兒園兒童個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年繳納40元。一般殘疾人繳納35元，屬于重度殘疾人、低保對象和低收入家庭的學(xué)生(兒童)個人不繳費(fèi)，由市級財(cái)政全額補(bǔ)助，但需每年參保登記手續(xù)。
五、居民醫(yī)保醫(yī)療待遇
按時參保登記并繳納居民醫(yī)保費(fèi)的，可在本市居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接享受以下醫(yī)保待遇：
1、 普通門診醫(yī)療待遇
可在就近的居民醫(yī)保定點(diǎn)一級醫(yī)院(具體醫(yī)院附后)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)門診就醫(yī)，符合規(guī)定的費(fèi)用(甲類藥品及檢查治療費(fèi))按50%的比例報(bào)銷，結(jié)算年度內(nèi)可累計(jì)報(bào)銷費(fèi)用300元。
2、 住院醫(yī)療待遇
封頂線 參保人住院，結(jié)算年度內(nèi)可報(bào)銷上年度我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍以上，目前為10萬元。
重大疾病封頂線 參保未成年人患有急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒性細(xì)胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄等6種重大疾病的，在本省省、市人民醫(yī)院、海醫(yī)附院、省農(nóng)墾總院治療的，經(jīng)申請和批準(zhǔn)，結(jié)算年度內(nèi)最高可報(bào)銷20萬元。
起付線和支付比例 符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，一級醫(yī)院起付線100元，按85%支付;二級醫(yī)院起付線300元，按70%支付; 三級醫(yī)院起付線600元，按60% 支付。連續(xù)參保的，支付比例逐年增加1%，最高可增加8%、乙類藥品和特殊檢查特殊治療項(xiàng)目，由參保人個人支付10%后，再按上述支付比例報(bào)銷。中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上提高5%。
二次待遇支付：參保人當(dāng)年度住院費(fèi)用報(bào)銷達(dá)到封頂限額(10萬元)的，可在次年2月份前申請居民醫(yī)保二次待遇支付，居民醫(yī)保將對住院費(fèi)用進(jìn)行再次報(bào)銷，減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
3、 特殊病種門診醫(yī)療待遇：
參保人有下列病種之一者，可以申請?zhí)厥獠》N門診治療：
(1)惡性腫瘤;(2)慢性腎功能衰竭(血透、腹透);(3)器官移植術(shù)后;(4)再生障礙性貧血;(5)血友病;(6)腦中風(fēng);(7)帕金森氏綜合癥;(8)高血壓(Ⅲ期)：(9糖尿病并發(fā)癥;(10)精神病(精神分裂癥);(11)結(jié)核病(活動期);(12)白內(nèi)障;(13)肝膽、泌尿系統(tǒng)結(jié)石;(14)肝硬化;(15)小兒腦性癱瘓;(16)性早熟。
報(bào)銷比例 一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付75%，三級醫(yī)院65%。
4、 意外傷害死亡補(bǔ)償金
在校學(xué)生及幼兒園兒童因意外傷害導(dǎo)致死亡的，可一次性補(bǔ)償3萬元、
5、 學(xué)生在校集中參保的醫(yī)療待遇
居民醫(yī)保鼓勵學(xué)生和兒童在校(園)集中參保。居民醫(yī)保基金對集中在校參保學(xué)生按每人每年10元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥到學(xué)校(在社區(qū)參保的學(xué)生不計(jì)入)，由學(xué)校依據(jù)情況給予學(xué)生更多的醫(yī)療保障。
六、哪些疾病住院不在報(bào)銷范圍?
居民醫(yī)保明確規(guī)定不報(bào)銷的情況有：近視、斜視、斜頸、非功能性整形美容、矯形手術(shù)、增高、增胖等非疾病治療的，性功能低下及不育、性病、自殺、自殘、酗酒、斗毆和吸毒等違法犯罪，交通肇事和醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費(fèi)用。
其他因病住院治療的可以報(bào)銷。
根據(jù)《社保法》規(guī)定，因交通事故、意外傷害住院治療的，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，可以由基金先行支付。
七、同時參加居民醫(yī)保和商業(yè)保險的學(xué)生和兒童，是否可以同時享受兩個險種的待遇?
同時參加居民醫(yī)保和商業(yè)保險的，可以同時享受兩個險種的待遇�？稍诙c(diǎn)醫(yī)院直接報(bào)銷后，持報(bào)銷憑證到市社會保險事業(yè)局蓋章即可在商業(yè)保險公司報(bào)銷。
八、參保學(xué)生及兒童如何看病就醫(yī)及報(bào)銷?
本市就醫(yī)：在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診→持居民醫(yī)保卡及身份證(戶口簿)辦理醫(yī)保住院手續(xù)→住院治療→出院時在醫(yī)院醫(yī)保辦公室直接報(bào)銷。
異地就醫(yī)：參保人→向本市定點(diǎn)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診審核表》→經(jīng)市社保局審批備案→異地住院治療。
寒暑假期間，大學(xué)生在原籍貫住院治療的，憑學(xué)校證明可免辦異地轉(zhuǎn)診申請。
急、危重病人異地治療，不需辦理異地住院審批手續(xù)，按本市同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。未按規(guī)定申請和批準(zhǔn)的，按本市同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)的50%予以報(bào)銷。
九、異地就醫(yī)如何辦理報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用?
學(xué)生異地就醫(yī)報(bào)銷程序：1、個人先墊付醫(yī)療費(fèi)用;2、準(zhǔn)備居民醫(yī)�？�、疾病診斷證明(醫(yī)院蓋章)、出院小結(jié)、發(fā)票(簽名)、費(fèi)用清單、患者存折賬號(郵政銀行除外)復(fù)印件一份;3、到市社會保險事業(yè)局駐區(qū)社保經(jīng)辦所辦理報(bào)銷手續(xù)。聯(lián)系電話如下：
秀英所 68626576 68626575
龍華所 66973200 66973155
美蘭所 65357926 65357826
瓊山所 65879032 65879082
十、在校大中專學(xué)生參保后，是否從參保當(dāng)月享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇?
在校大中專學(xué)生按學(xué)年參保繳費(fèi)，當(dāng)年參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年9月1日起至次年8月31日享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。
十一、居民醫(yī)保各級定點(diǎn)醫(yī)院
一級醫(yī)院(住院報(bào)銷90%，門診報(bào)銷300元)。
二級醫(yī)院 (住院報(bào)銷70%)。
三級醫(yī)院(住院報(bào)銷60%)。
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