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海南海口市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保就醫(yī)結算新政策
【海南海口市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保就醫(yī)結算指南】：
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�？谥猩结t(yī)院是�？谑谐擎�(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)院、�？谑新毠めt(yī)療保險定點醫(yī)院、�？谑行罗r(nóng)合醫(yī)保定點醫(yī)院，凡病種符合條件的根據(jù)�？谑猩鐓^(qū)保險事業(yè)局有關規(guī)定，住院報銷最高90%，門診可報銷300元。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是政府主辦的社會保險，中央、省、市、區(qū)四級政府均給予財政補助。這項制度覆蓋到了�？谑休爡^(qū)各類幼兒園、中小學和高等院校。
一、參保范圍
本市轄區(qū)各類中小學和高等院校的在校在冊學生以及幼兒園兒童。
屬于本市非農(nóng)業(yè)戶籍未從業(yè)居民。
農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員可自住選擇參加本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。
二、參保登記繳費時間和地點
本市在校在冊學生和幼兒園兒童在學校辦理入學報名登記時一并辦理居民醫(yī)保參保登記繳費手續(xù)。每年7月至9月為學生集中在校參保登記繳費時間。
其他居民應在9至10月份參保繳費，新生兒應在11至12月份參保繳費。
三、參保登記繳費手續(xù)
在校在冊學生以及幼兒園兒童在入學報名時、可在學校集中報名參保，以班級、院校為單位統(tǒng)一辦理參保登記和繳費手續(xù)，由學校代收居民醫(yī)保費，由學校統(tǒng)一發(fā)放居民醫(yī)保磁卡。
在校學生可按學制一次性繳納參保費。如遇調(diào)整繳費標準，不再補繳或退還。并按居民保暫行辦法連續(xù)參保的規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
本市轄區(qū)內(nèi)各類學校(園)參保聯(lián)系點：
秀英區(qū)社保中心 68666725
龍華區(qū)社保中心 66891092
美蘭區(qū)社保中心 65303335
瓊山區(qū)社保中心 65855796
四、個人繳費標準
在校學生(含大中專學生)和幼兒園兒童個人繳費標準為每人每年繳納40元。一般殘疾人繳納35元，屬于重度殘疾人、低保對象和低收入家庭的學生(兒童)個人不繳費，由市級財政全額補助，但需每年參保登記手續(xù)。
五、居民醫(yī)保醫(yī)療待遇
按時參保登記并繳納居民醫(yī)保費的，可在本市居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構直接享受以下醫(yī)保待遇：
1、 普通門診醫(yī)療待遇
可在就近的居民醫(yī)保定點一級醫(yī)院(具體醫(yī)院附后)和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)門診就醫(yī)，符合規(guī)定的費用(甲類藥品及檢查治療費)按50%的比例報銷，結算年度內(nèi)可累計報銷費用300元。
2、 住院醫(yī)療待遇
封頂線 參保人住院，結算年度內(nèi)可報銷上年度我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍以上，目前為10萬元。
重大疾病封頂線 參保未成年人患有急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒性細胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄等6種重大疾病的，在本省省、市人民醫(yī)院、海醫(yī)附院、省農(nóng)墾總院治療的，經(jīng)申請和批準，結算年度內(nèi)最高可報銷20萬元。
起付線和支付比例 符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，一級醫(yī)院起付線100元，按85%支付;二級醫(yī)院起付線300元，按70%支付; 三級醫(yī)院起付線600元，按60% 支付。連續(xù)參保的，支付比例逐年增加1%，最高可增加8%、乙類藥品和特殊檢查特殊治療項目，由參保人個人支付10%后，再按上述支付比例報銷。中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術的報銷比例在原基礎上提高5%。
二次待遇支付：參保人當年度住院費用報銷達到封頂限額(10萬元)的，可在次年2月份前申請居民醫(yī)保二次待遇支付，居民醫(yī)保將對住院費用進行再次報銷，減輕參保人就醫(yī)負擔。
3、 特殊病種門診醫(yī)療待遇：
參保人有下列病種之一者，可以申請?zhí)厥獠》N門診治療：
(1)惡性腫瘤;(2)慢性腎功能衰竭(血透、腹透);(3)器官移植術后;(4)再生障礙性貧血;(5)血友病;(6)腦中風;(7)帕金森氏綜合癥;(8)高血壓(Ⅲ期)：(9糖尿病并發(fā)癥;(10)精神病(精神分裂癥);(11)結核病(活動期);(12)白內(nèi)障;(13)肝膽、泌尿系統(tǒng)結石;(14)肝硬化;(15)小兒腦性癱瘓;(16)性早熟。
報銷比例 一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付75%，三級醫(yī)院65%。
4、 意外傷害死亡補償金
在校學生及幼兒園兒童因意外傷害導致死亡的，可一次性補償3萬元、
5、 學生在校集中參保的醫(yī)療待遇
居民醫(yī)保鼓勵學生和兒童在校(園)集中參保。居民醫(yī)�；饘性谛⒈W生按每人每年10元的標準劃撥到學校(在社區(qū)參保的學生不計入)，由學校依據(jù)情況給予學生更多的醫(yī)療保障。
六、哪些疾病住院不在報銷范圍?
居民醫(yī)保明確規(guī)定不報銷的情況有：近視、斜視、斜頸、非功能性整形美容、矯形手術、增高、增胖等非疾病治療的，性功能低下及不育、性病、自殺、自殘、酗酒、斗毆和吸毒等違法犯罪，交通肇事和醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費用。
其他因病住院治療的可以報銷。
根據(jù)《社保法》規(guī)定，因交通事故、意外傷害住院治療的，應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，可以由基金先行支付。
七、同時參加居民醫(yī)保和商業(yè)保險的學生和兒童，是否可以同時享受兩個險種的待遇?
同時參加居民醫(yī)保和商業(yè)保險的，可以同時享受兩個險種的待遇�？稍诙c醫(yī)院直接報銷后，持報銷憑證到市社會保險事業(yè)局蓋章即可在商業(yè)保險公司報銷。
八、參保學生及兒童如何看病就醫(yī)及報銷?
本市就醫(yī)：在本市定點醫(yī)療機構就診→持居民醫(yī)�？吧矸葑C(戶口簿)辦理醫(yī)保住院手續(xù)→住院治療→出院時在醫(yī)院醫(yī)保辦公室直接報銷。
異地就醫(yī)：參保人→向本市定點三級醫(yī)療機構提出申請，填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診審核表》→經(jīng)市社保局審批備案→異地住院治療。
寒暑假期間，大學生在原籍貫住院治療的，憑學校證明可免辦異地轉(zhuǎn)診申請。
急、危重病人異地治療，不需辦理異地住院審批手續(xù)，按本市同級醫(yī)療機構的待遇支付標準予以報銷。未按規(guī)定申請和批準的，按本市同級醫(yī)療機構待遇支付標準的50%予以報銷。
九、異地就醫(yī)如何辦理報銷醫(yī)療費用?
學生異地就醫(yī)報銷程序：1、個人先墊付醫(yī)療費用;2、準備居民醫(yī)�？ā⒓膊≡\斷證明(醫(yī)院蓋章)、出院小結、發(fā)票(簽名)、費用清單、患者存折賬號(郵政銀行除外)復印件一份;3、到市社會保險事業(yè)局駐區(qū)社保經(jīng)辦所辦理報銷手續(xù)。聯(lián)系電話如下：
秀英所 68626576 68626575
龍華所 66973200 66973155
美蘭所 65357926 65357826
瓊山所 65879032 65879082
十、在校大中專學生參保后，是否從參保當月享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇?
在校大中專學生按學年參保繳費，當年參保繳費的，從當年9月1日起至次年8月31日享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。
十一、居民醫(yī)保各級定點醫(yī)院
一級醫(yī)院(住院報銷90%，門診報銷300元)。
二級醫(yī)院 (住院報銷70%)。
三級醫(yī)院(住院報銷60%)。
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