基本醫(yī)療保險(xiǎn)審核

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　　摘要：基本醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)新的領(lǐng)域，政策性強(qiáng)，問(wèn)題復(fù)雜，在財(cái)務(wù)上理論和實(shí)踐都在不斷總結(jié)、不斷創(chuàng)新。湖南省醫(yī)保局經(jīng)過(guò)實(shí)踐與探討，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院強(qiáng)化財(cái)務(wù)審核的重要作用，并通過(guò)完善財(cái)務(wù)審核流程，規(guī)范財(cái)務(wù)審核行為來(lái)提高醫(yī)院財(cái)務(wù)審核的質(zhì)量，進(jìn)而處理好醫(yī)療保險(xiǎn)在財(cái)務(wù)工作上的難點(diǎn)和重點(diǎn)。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；財(cái)務(wù)審核；實(shí)踐

　　近十年來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)從試點(diǎn)改革發(fā)展為全面實(shí)施。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)監(jiān)督問(wèn)題尤其突出。對(duì)此，湖南省醫(yī)保局根據(jù)湖南醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展情況進(jìn)行了深入的研究和探討

　　一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳環(huán)節(jié)財(cái)務(wù)審核的實(shí)踐與探討

　�。ㄒ唬┱骼U環(huán)節(jié)應(yīng)征基金流失的主要形式和原因

　　1.企業(yè)工資基數(shù)未能準(zhǔn)確上報(bào)

　　我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納單位必須如實(shí)上報(bào)企業(yè)的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納。但是很多企業(yè)和單位收到個(gè)體利益的驅(qū)使，少報(bào)員工基本工資基數(shù)，有些單位還出現(xiàn)瞞報(bào)工資基數(shù)的現(xiàn)象。

　　2.“單基數(shù)”的繳納形式

　　所謂單基數(shù)繳納形式指的是企業(yè)進(jìn)隊(duì)在職人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這就導(dǎo)致有些單位可能出現(xiàn)利用參與保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)帶動(dòng)企業(yè)內(nèi)部所有退休人員享受醫(yī)保待遇的問(wèn)題。

　　3.“斷保期”可能發(fā)生

　　企業(yè)在改革發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)人員的'變動(dòng)，這就導(dǎo)致企業(yè)可能出現(xiàn)斷保期，進(jìn)而資金就會(huì)出現(xiàn)流失現(xiàn)象

　　（二）征繳環(huán)節(jié)完善政策，強(qiáng)化財(cái)務(wù)審核，提高征繳率

　　1.相關(guān)部門(mén)強(qiáng)化基本工資審核

　　企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)繳納主要以在職職工的工資總額比例進(jìn)行繳納，企業(yè)或單位如果少報(bào)或者瞞報(bào)就會(huì)少繳費(fèi)用，減少支出。所以加強(qiáng)基本工資審核是醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)審核的首要工作，也是征繳工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。相關(guān)部門(mén)可以針對(duì)此問(wèn)題采取有針對(duì)性的措施。只有強(qiáng)化基本工資審核環(huán)節(jié)，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)后續(xù)工作的順利進(jìn)行。

　　2.加強(qiáng)宣傳工作

　　相關(guān)部門(mén)需要在了解醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，向企業(yè)積極宣傳，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳范圍了，由此不僅增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源，同時(shí)擴(kuò)大了醫(yī)保范圍，讓更多人享受到醫(yī)保的待遇。

　　3.企業(yè)需要完善醫(yī)保繳費(fèi)政策

　　企業(yè)征繳醫(yī)保工作人員及相關(guān)的財(cái)務(wù)工作人員必須面對(duì)當(dāng)前社會(huì)的新變化，積極引導(dǎo)企業(yè)職工以保繳費(fèi)，提高醫(yī)�；�金的征繳率。

　　二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出環(huán)節(jié)財(cái)務(wù)審核的實(shí)踐與探討

　�。ㄒ唬� 加強(qiáng)計(jì)算機(jī)信息的開(kāi)發(fā)與維護(hù)，確保會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量、安全和完整

　　湖南省醫(yī)保局自啟動(dòng)以來(lái)，針對(duì)醫(yī)�；�金的會(huì)計(jì)核算已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)電算化，由此既保證會(huì)計(jì)工作的有效性和準(zhǔn)確性，又可以保證財(cái)務(wù)審核的質(zhì)量，最終提高了工作效率。首先，醫(yī)保管理體系中三個(gè)目錄的維護(hù)已經(jīng)存在于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)體系中。就醫(yī)患者的基金支付比例和自付比例都已經(jīng)包含在系統(tǒng)當(dāng)中，疾病的分類(lèi)也在該系統(tǒng)當(dāng)中，由此所有醫(yī)保基金核算的基礎(chǔ)工作都可以通過(guò)計(jì)算機(jī)來(lái)完成。其次，我局實(shí)施會(huì)計(jì)電算化以來(lái)，會(huì)計(jì)核算相關(guān)軟件和重要數(shù)據(jù)都已制定相應(yīng)的管理制度，設(shè)置了不同崗位的操作權(quán)限。

　�。ǘ�） 住院醫(yī)療費(fèi)支付過(guò)程中加強(qiáng)財(cái)務(wù)審核，搞好財(cái)務(wù)結(jié)算，達(dá)到管理基金的目的

　　作為一名合格的勞動(dòng)保障部門(mén)的財(cái)務(wù)審核工作人員，必須要依法行事，強(qiáng)化監(jiān)督審核工作。對(duì)于一些法律條文、相關(guān)規(guī)定必須認(rèn)真理解，做到心中有數(shù)。需要工作人員熟練掌握的相關(guān)規(guī)定包括以下規(guī)范：《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》、《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理辦法》、《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》。工作人員在進(jìn)行財(cái)務(wù)審核的過(guò)程中必須要把握好以下幾點(diǎn)：第一，審核發(fā)票以及發(fā)票必須保證其真實(shí)性；第二，醫(yī)保使用人員的診療項(xiàng)目、用藥、自付比例都要參照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算審核，確保無(wú)誤；第三，費(fèi)用申報(bào)的邏輯關(guān)系必須保持平衡；第四，對(duì)于出現(xiàn)異常費(fèi)用的情況要單列審查，確保其真實(shí)性、有效性。

　　三、充分發(fā)揮財(cái)務(wù)審核作用，實(shí)現(xiàn)基金管理目標(biāo)

　　隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)保改革工作不斷深入，醫(yī)保參與人員已經(jīng)逐步走向多元化趨勢(shì)。雖然定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院也不斷增加，但是很多不正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然出現(xiàn)很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會(huì)的和諧發(fā)展，同時(shí)增加了醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保基金的管理提出了更高的要求。

　　首先，相關(guān)管理部門(mén)必須強(qiáng)化醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)審核的每一個(gè)環(huán)節(jié)，讓財(cái)務(wù)監(jiān)督切實(shí)發(fā)揮其應(yīng)有的作用。其次，當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)保資金達(dá)到收支平衡的時(shí)候，醫(yī)保財(cái)務(wù)審核工作必須起到監(jiān)督作用，準(zhǔn)確核算數(shù)據(jù)，為下一步的管理決策提供必要的數(shù)據(jù)信息。

　　四、總結(jié)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系到每一個(gè)人的生活與工作，企業(yè)除了要真是填報(bào)企業(yè)在職員工的醫(yī)保情況，還要積極為員工參與醫(yī)療保險(xiǎn)工作做好服務(wù)。醫(yī)保局需要妥善處理醫(yī)�；�金，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)�；�金的審核，全面提高醫(yī)�；�金的使用效率，相關(guān)部門(mén)要做好醫(yī)�；�金的審核監(jiān)督工作。此外，醫(yī)保局需要經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)保宣傳工作讓醫(yī)保工作深入人心，獲得更好的發(fā)展。

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