索賠申請書模板
在市場經濟發(fā)展迅速的今天，申請書在生活中的使用越來越廣泛，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，下面是小編精心整理的索賠申請書模板，希望能夠幫助到大家。
索賠申請書模板1
索賠申請方信息
收貨方 托運單號:40641902
索賠人姓名 郭洪娜 聯系號碼:13791051621 起運城市 四川樂山目的城市 山東濟南 公司名稱
傳真
發(fā)貨日期:20xx年9
月15日電子郵件 保價聲明價值
人民幣 5000 元
托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)
丟失 全部 部分
√破損
潮濕 污染
在您的'索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。
下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對應的文件。
1.托運書
2.運單
3.貨物價值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）
4.貨損照片
5.索賠人身份證復印件
6.索賠權轉讓書(收貨人索賠時)
視案件具體情況，我司有權要求進一步資料。
本人茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。
簽名蓋章郭洪娜
索賠日期20xx年9月25日
索賠申請書模板2
申請人：____________
性別：___
年齡：______歲
身份證號：____________
住址：____________
電話：____________
申請人：____________
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷�，F經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的'本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:____________
日期：_____年_____月_____日
索賠申請書模板3
申請人：XXXX有限公司
住所地：
被申請人：中國XXXX保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質：其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。
20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專項作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序)，申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。
事發(fā)時，申請人公司的負責人一直聯系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達現場后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的.車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。
20xx年XX月XX日經江西XXX服務中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。
XX市預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人：XX有限公司
20xx年XX月XX日
索賠申請書模板4
XX交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯系電話：住址或單位
請求事項
一、請求XXX賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計XXXXX元。
事實與理由
申請人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時XX分，在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
XX交警隊
申請人：
年 月 日
索賠申請書模板5
申請人xx縣城關農村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人王xx，該社主任。
被申請人河南省xx縣國家稅務局。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人李xx，該局局長。
申請事項
1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施；
2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。
事實與理由
被申請人河南省xx縣國家稅務局下屬單位河南省xx縣稅務稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務稽查局通過中國農業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人xxx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。
2、決定書認定事實不清。申請人xxx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規(guī)定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31 元，xxx年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實際少提 13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更稅務文書），沒有任何事實根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的'滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關于扣繳稅款的程序規(guī)定。
4、行政處罰主體資格違法�！抖愂照鞴芊ā访鞔_規(guī)定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關規(guī)定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。
此致
河南省xxx市國家稅務局
申請人xx縣城關農村信用合作社
二○xx年十二月五日
索賠申請書模板6
索賠申請方信息
發(fā)貨方
收貨方
第三方 托運單號
起運城市 目的城市
索賠代表人姓名 身份證號碼 保價聲明價值 人民幣 元聯系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元
托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的`全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)
全部 部分 破損 潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書（非發(fā)貨人索賠時）。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及
以上請?zhí)峁┤吭Y料。請盡快提交對應的文件。
1.托運書
2.運單3.簽收單
4.貨物價值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）
5.索賠人身份證復印件
以上資料為正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關之證明資料。
本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協議書等相關事宜，相應法律風險由我司承擔。
本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。 簽名蓋章
索賠日期
索賠申請書模板7
______省______市______鎮(zhèn)村委
我叫，男，漢族，___年___月______日出生，家住___市___鎮(zhèn)___村，身體殘疾，在小的時候生了一場高燒不退所導致的小兒麻痹癥，右半個身體不能自理，致使家庭導致困難，年收入還不能維持基本生活，又沒有勞動能力或固定的生活來源，常常是吃了上頓沒有下頓，生活特別艱苦。
幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有黨能救我于水火之中。于是，幾經思考，特向黨申請低保，以度過艱苦的時日。
我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手。請求政府根據，《農村低�！方o予我最低的生活保障。
此致
敬禮!
申請人：
______年______月______日
【延伸】
一、到戶口所在地居委會提出書面申請并填寫一式四份的特殊困難救濟申請表加蓋公章，并出具相關證明材料，（戶口雹身份證、殘疾證，檢查原件留復印件一份）
二、把蓋好的審批表及相關證明交到戶口所在地的街道殘聯審核，加蓋公章及意見，如資料不齊退回居委會
三、材料齊全后交區(qū)殘聯，由區(qū)殘聯開會討論審批。四類補助標準：重殘每月200元，低保每月100元，半年審批一次；殘疾大學生學費補助：大專每年 3000元，本科生每年4000元，研究生每年5000元；臨時困難根據殘疾人的實際困難給予補助（包括子女讀書、住房困難、安裝假肢、重病住院等無法支付費用）標準為1000--3000元，每年申請一次。
四、審批后由區(qū)殘聯通知殘疾人帶本人戶口雹身份證、殘疾證原件到區(qū)殘聯領現金，本人不能親自來的由親屬代領并帶上親屬的'證件和本人有效證件
聯規(guī)定每周三下午為辦理殘疾人證時間），區(qū)殘聯由街道辦證材料日起計，五個工作日內辦結。
沒有專門的殘疾人補助.如果是殘疾人,一般可以領取的補助是最低生活保障金
最低生活保障金
申請辦理城市居民最低生活保障金的人員，要以戶為單位，持戶口本、居民身份證和收入證明等，向戶口所在地的居（村）委會提出書面申請。對于人戶分離的申請人員，由申請人現居住地的居（村）委會協助做好調查取證工作，并將有關證明提供給申請人戶口所在地的居（村）委會。申請低保家庭成員戶口不在同一地區(qū)，要向其家庭主體戶口所在地區(qū)居委會提出申請，其他不在此地的成員，應提供由其戶口所在地的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)出據的有關證明等。
如何申請最低生活保障金？
專家解答：按照國務院發(fā)布的《城市居民最低生活保障條例》，持有非農業(yè)戶口的城市居民，凡共同生活的家庭成員人均收入低于當地城市居民最低生活保障標準的，均有權從當地人民政府獲得基本生活物質幫助的權利。申請享受城市居民最低生活保障待遇，由戶主向戶籍所在地的街道辦事處或者鎮(zhèn)人民政府提出書面申請，并出具有關證明，填寫《城市居民最低生活保障待遇審批表》，由城市居民所在地的街道辦事處或鎮(zhèn)人民政府初審，并將有關材料和初審意見報送縣級人民政府民政部門審批。
下列三類人員可以申請城市居民最低生活保障金：
1、無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的居民；
2、領取失業(yè)救濟金期間或失業(yè)救濟期滿仍未能重新就業(yè)，家庭人均收入低于最低生活保障標準的居民；
3、在職人員和下崗人員在領取工資或最低工資、基本生活費后以及退休人員領取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障標準的居民。
索賠申請書模板8
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX .20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .
此致
敬禮
申請人 XXX
XX年XX月XX日
索賠申請書模板9
北京XX貨運有限責任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的'違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度 費用(元)
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00
橫梁：中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝
商祺!
北京XXXX有限責任公司
200X年X月X日
索賠申請書模板10
工程名稱：
致：(監(jiān)理單位)
根據施工合同條款條的規(guī)定，由于xxxxxxxxxxxxx的原因，我方要求索賠金額(大寫)xxxxxx，請予以批準。
索賠的`詳細理由及經過：
索賠金額的計算：
附：證明材料
承包單位(章)xxx
項目經理xxxxxx
日期：20xx年xx月xx日
索賠申請書模板11
1、索賠函的概念
索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。
2、索賠函的理由
�、儋|量低劣。
�、跀盗慷倘�。
�、郯b不善。
�、苓\輸拖欠。
3、索賠函的結構
索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標題
�、贅祟}的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的.完全標題樣式，如：《關于××的索賠函》。
�、谝部梢院喢鞫笠貙懗刹话ㄋ髻r事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
(3)受函者
寫受理索賠者的全稱。
(4)正文
�、倬壠穑禾岢鲆馉幾h的合同及其爭議的原因。
�、谒髻r理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。
③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。
(5)附件
為解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。
索賠申請書模板12
申請人：程xx，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：xxxxx，電話：xxx。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的'《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
索賠申請書模板13
賠償請求人：xx
委托代理人：xx
賠償請求人因xxxxx（賠償義務機關全稱）于20xx年xx月xx日錯誤做出的xxxxxx（司法行為），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。
具體賠償請求是：xxxx請求賠償的'事實和理由是：xxxx此致
xxxxxx（賠償義務司法機關全稱）
賠償請求人：xxxxxx
委托代理人：xxxxxx
20xx年xx月xx日
索賠申請書模板14
xx保險公司：
我叫xxx，年齡x歲，所在學校xxxx 。20xx年x月x日x時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險，（保險單號xxxx，保險名xxxx，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮！
申請人xxx
20xx年xx月xx日
索賠申請書模板15
案件登錄號：
申請事項
住院醫(yī)療( )意外醫(yī)療( )門診醫(yī)療( )住院安心( )死亡( )殘疾( )重疾( )其它( )
被保險人姓名
性別
年齡
身份證號碼
單位名稱
職業(yè)
事故經過
事故日期
原因
地點
現狀
事故是否已通知本公司□是請注明日期：20xx年xx月xx日□否事故經過(申請人詳細填寫)
事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理□是(請附材料) □否事故者如身故，是否已檢驗死因□是(請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社�；虻谌叩慕o付及補償，□是□否
若是，請具體說明：
申請人姓名
聯系電話
與被保險人關系
□配偶□本人
□父母/子女□監(jiān)護人
理賠通知送達地址
郵編
如屬保險責任，保險金領取方式：
1、銀行轉帳
2 、委托(單位/個人)
3、自領
開戶銀行
戶名(限申請者本人)
帳號
鄭重聲明：
1、本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;
2、本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的'資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;
4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。
申請人簽字：
20xx年xx月xx日
投保單位證明：
投保單位簽章：
20xx年xx月xx日
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