申領(lǐng)單位：（蓋章）

單位醫(yī)保   代   碼

單位名稱

單位月平均繳費工資

申領(lǐng)人姓名

申領(lǐng)人   身份證號碼

參保時間

配偶姓名

配偶身份證 號 碼

工作單位或戶口所在地

分娩或終止妊娠類別

胎次或終止妊娠序次

分娩或終止妊娠時間

產(chǎn)假日期

  年     月     日至    年     月    日

法定天數(shù)

相關(guān)材料審核

材  料  名  稱

審核結(jié)果

備  注

（1）醫(yī)療保險手冊

（2) 生育證

（3）嬰兒出生證

（4）獨生子女父母光榮證

（5）夫妻雙方身份證

（6）結(jié)婚證

（7）住院病案首頁復(fù)印件（加蓋醫(yī)院章）

（8）診斷證明書

（9）住院費用明細發(fā)票

（10）男職工配偶無工作單位，無經(jīng)濟收入證明（由戶口所在地村或社區(qū)委員會出具）

（11）失業(yè)女職工的《失業(yè)保險金領(lǐng)取證》

注：所需資料（一式一份）

1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5);

2、終止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超單;

3、男職工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);

4、失業(yè)女職工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)

上述資料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和復(fù)印件，(8)(9)(10)需提供原件。

單位填報人：

        聯(lián)系電話：

審核人：

        審核時間：